Biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ tại vú
Thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỷ lệ 2-3%).
- Sốt cao 40 độ, rét run
- Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch ấn lõm. Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt(có mủ trong sữa).
- Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, CTM bạch cầu trung tính tăng, CRP dương tính.
- Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
Chẩn đoán phân biệt: Tuyến vú phụ, hiện tượng lại giống (xuất hiện nhiều vú theo đường nách trước).
Ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.
- Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.
- Kháng sinh (Rovamyxin 500mg x 2v/ngày trong 15 ngày, phối hợp các thuốc chống viêm). Thuốc diệt nấm cho cả mẹ và con.
- Giảm đau paracetamol 500mg/lần. tối đa 3g trong 24g
- Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm nóng.
- Chích áp-xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết mủ.
- Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ
- Dò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.
- Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.
- Loét vú, đầu vú: để hở vú, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các mỡ có chứa vitamin A, E, bôi dung dịch eosin 1%, glyxerin borat
- Ổ ap xe tồn dư, tái phát.
- Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.
- Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích thích tạo sữa mới.
- Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ và lưng người mẹ, người mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa những lần cho bú, dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết.
- Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo con chặt. Thuốc giảm đau (Paracetamon 4v/ ngày trong 3 ngày), Parlodel 2,5mg 2v/ ngày tối thiểu 5 ngày, tối đa 20 ngày.
Estradiol 2mg 2v/ngày x 3 ngày
Vú là tổ chức mà thành phần chính là các tổ chức tuyến và mô đệm, trong đó tổ chức tuyến gồm các tuyến tiết sữa và các ồng tuyến dẫn sữa, phát triển rất mạnh trong thời gian mang thai và nuôi con,
Bất kỳ sự thay đổi nào của các tổ chức vú đều có thể gây ra các khối u tại vú, nếu như ở tuổi sinh đẻ, nhất là khi nuôi con thì khối u thường gặp nhất là áp - xe của tuyến và ống dẫn sữa, nhưng đến tuổi quanh mãn kinh và mãn kinh thì do sự thiếu hụt của các hormone buồng trứng cũng dẫn đến một số triệu chứng bất thường như đau tức vùng vú, mật độ tuyến vú không đồng nhất do hiện tượng loạn dưỡng của tổ chức vú và đặc biệt người phụ nữ cảm nhận thấy rõ ràng là sự teo giảm về kích thước cùng mật độ, tính chun giãn của vú.
Các bệnh về vú nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm thì tiên lượng thường tốt.
2.1. Bệnh xơ nang tuyến vú:
Là khối u khu trú do xơ hóa tuyến và quá sản biểu mô tuyến vú hình thành nang xảy ra khi mất cân bằng nội tiết estrogen, progesterone, prolactin.
Sờ thấy các khối mềm, ranh giới không rõ xuất hiện nửa sau chu kì kinh, gặp ở nửa ngoài vú hoặc có thể cả 2 bên vú. Gây đau hoặc cảm giác cương, trong nhiều trường hợp thì cảm giác này xuất hiện rõ hơn khi sắp đến ngày hành kinh, và ở thời điểm này sờ thấy khối u có thể to ra và khiến cho vú có thể mất cân xứng. Tuy nhiên cũng có một số phụ nữ có cảm giác cương, đau không liên quan với chu kỳ kinh.
Triệu chứng đau vú, tăng kích thước vú và có nhiều khối xơ nang cần phải phân biệt với các khối nhân xơ lành tính hoặc tổn thương của ung thư vú.
Chẩn đoán chính xác dựa vào sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Điều trị bằng thuốc mà chủ yếu là progesterone dạng bôi, uống hay dán ở da nhằm cân bằng lại nội tiết. Đôi khi có thể dùng thêm kháng sinh và các thuốc giảm đau.
2.2. Nhân xơ vú: bệnh lý lành tính thường gặp ở các phụ nữ trẻ, trong khoảng 20 năm đầu sau dậy thì, nhiều nhân có thể gặp ở một bên hay cả 2 bên vú (chiếm 10-15%). Trên lâm sàng một nhân xơ vú điển hình thường là một khối tròn đều, cứng chắc, ranh giới rõ, di động, nắn không đau, kích thước thay đổi từ 1–5 cm. Phát hiện nhân xơ vú khá dễ dàng và thường do tự phát hiện thấy một cách ngẫu nhiên, tuy nhiên đối với những phụ nữ trên 30 tuổi thì cần phân biệt với nang vú (siêu âm hay chọc hút) hoặc với ung thư vú. Nhân xơ vú thường không xuất hiện sau mãn kinh, tuy nhiên những phụ nữ mãn kinh có sử dụng thuốc nội tiết bổ sung vẫn có thể thấy xuất hiện nhân xơ. Bóc nhân xơ rạch da theo hình nan hoa hoặc theo vòng quầng vú hoặc các vị trí có thể che được vết sẹo, chú ý không cắt vào các tuyến vú vì nhân xơ thường có ranh giới rõ, dễ bóc.
2.3. Cystosarcoma phyllodes: là loại nhân xơ vú với các tế bào mô đệm phát triển rất nhanh, tạo thành một khối u rất to, cứng chắc, thậm chí chiếm toàn bộ vú. Bệnh thường lành tính nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ ác tính. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u và vùng tổ chức lành xung quanh khối u để phòng ngừa tái phát.
2.4. Bệnh nang vú:
Thường liên quan đến nội tiết.
Nang là những khối riêng rẽ, ranh giới rõ, di động, mật độ căng. Kích thước nang to nhỏ khác nhau, thường có nhiều nang ở một hay cả hai vú, khi siêu âm sẽ thấy các vùng giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, vỏ mỏng.
Chọc hút dịch nang có màu vàng xanh hoặc nâu. Nếu nhiều nang nhỏ có thể không cần can thiệp.
2.5. Hoại tử tổ chức mỡ:
Là bệnh lý lành tính hiếm gặp, thường gặp sau chấn thương hoặc sau sinh thiết. Khám có khối cứng, thường đi kèm với co kéo da hay núm vú (phải sinh thiết để loại trừ ung thư vú). Cảm giác căng đau có thể xuất hiện hoặc không. Khối u có thể tự mất mà không cần điều trị.
2.6. Absces vú:
Trong giai đoạn mang thai hay cho con bú có thể xuất hiện vùng tấy đỏ, cương đau, không cứng. Đó là hiện tượng absces do nhiễm khuẩn ngược vào các ống, tuyến vú rồi lan tỏa ra xung quanh.
Giai đoạn đầu của viêm có thể vẫn cho con bú và đồng thời điều trị kháng sinh.
Giai đoạn muộn, khối viêm có thể hóa mủ khu trú tại chỗ thành khối, đau và ấn lõm, đôi khi có thể tự vỡ khối mủ. Trong các trường hợp này cần mở thông khối mủ và dẫn lưu (thường bằng gạc chèn vào ổ đó để vừa cầm máu vừa dẫn lưu).
Ít gặp hơn là các khối absces vùng dưới quầng vú thường gặp ở các phụ nữ trẻ hay trung niên không cho con bú. Các trường hợp này ngoài việc chích dẫn lưu còn phải làm giải phẫu bệnh tổ chức cứng.
2.7. Tiết dịch núm vú: phần lớn các trường hợp tiết dịch vú bất thường thường liên quan với u nhú (papilloma) ống tuyến vú, xơ nang gây giãn ống tuyến, hoặc ung thư vú. Để chẩn đoán nguyên nhân cần phải hỏi bệnh và thăm khám theo các bước sau:
- Tính chất dịch tiết: dịch trong, hay máu hay gì khác
- Đi kèm theo khối u hay không
- Một hay hai bên
- Tiết dịch ở một hay nhiều ống.
- Tiết dịch tự nhiên, liên tục hay đứt quãng, hay phải bóp mới chảy ra
- Dịch chảy ra khi ấn vào một vị trí hay phải ép toàn bộ vú
- Liên quan với kinh hay không
- Tiền mãn kinh hay mãn kinh
- Tiền sử có dùng thuốc tránh thai uống hay sử dụng estrogen thay thế ở những phụ nữ đã mãn kinh.
Tiết dịch trong hay có lẫn máu thường gặp ở các trường hợp u nhú ống tuyến, ít gặp hơn đó là do ung thư ống tuyến vú.
Tiết dịch máu phải nghĩ tới ung thư tuyến vú, nhưng thường là do u nhú ống tuyến vú. Xét nghiệm tế bào dịch tuyến vú cho phép xác định có phải ác tính hay không, tuy nhiên dù có âm tính thì cũng không loại trừ ác tính ở những phụ nữ trên 50 tuổi. Trong trường hợp này, nếu đi kèm với khối u thì nên được cắt bỏ dạng hình chóp bằng cách tiêm chất chỉ thị màu như xanh methylen để xác định vùng định cắt bỏ.
Ở tuổi chưa mãn kinh thì tiết dịch vú ở nhiều đầu ống tuyến vú ở một hay cả hai bên, tăng lên rõ khi sắp hành kinh, thường do xơ nang tuyến vú. Sinh thiết để loại trừ ung thư nếu dịch màu xanh hay nâu. Nếu có khối u thì cũng cần phải lấy bỏ..
Tiết dịch sữa không liên quan với nuôi con thường gặp ở một số hội chứng (Chiari-Frommel, Argonz-Del Castillo) có liên quan với tăng tiết prolactin của tuyến yên. Một số thuốc, như họ chlorpromazine và viên thuốc tránh thai kết hợp cũng có thể gây tiết sữa.
Dịch mủ thường do viêm nhiễm gây ra, trường hợp này cần loại bỏ khối viêm.
2.8. Dị dạng vú
Phì đại vú một hay cả hai bên thường cần phải phẫu thuật tạo hình để thu nhỏ lại.
Ung thư vú có hai loại chính là ung thư thể ống (ductal carcinoma) và ung thư thể thùy (lobular carcinoma).
- 70% các trường hợp ung thư vú khám phát hiện thấy: khối u đơn, không căng, cứng chắc, với bờ khó xác định. Tuy nhiên tới 90% khối u được phát hiện bởi chính người bệnh, nhất là những khối u nhỏ < 1 cm. Chụp vú thường được tiến hành trong trường hợp nghi ngờ. Các triệu chứng ít gặp hơn là đau vú, tiết dịch. Phát hiện muộn hơn, nhất là khi khối u lớn > 5 cm thì có thể thấy khối u co kéo da và núm vú, vú to lên, da giống cam sành, đau, khối u dính vào da hay thành ngực, khám hố nách thấy có hạch. Thậm chí có loét, hạch trên đòn, phù tay, di căn xương, phổi, gan, não…..
Tỷ lệ ung thư vú thường gặp ở các vị trí:
+ 45% phần tư trên ngoài
+ 10% phần tư dưới ngoài
+ 15% phần tư trên trong
+ 5% phần dưới trong
+ 25% vùng quầng vú
- Chụp vú (mammographie): có thể phát hiện rất sớm từ 2 năm trước khi sờ thấy. Khoảng 35% các trường hợp được phát hiện chỉ nhờ chụp vú sàng lọc.
- MRI vú giúp xác định tính chất khối u ranh giới không rõ ràng với các tổ chức xung quanh, có hiện tượng tăng sinh mạch và mức độ thâm nhiễm của khối u ra xung quanh nhất là so với cơ ngực.
- Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại ung thư vì có 30% nghĩ tới ung thư trên lâm sàng nhưng sinh thiết lành tính và 15% nghĩ lành tính nhưng sinh thiết là ác tính
- Chụp xạ hình xương bằng technetium 99m- labeled phosphonates, là phương tiện quan trọng để đánh giá di căn vú. Tỷ lệ di căn xương tăng lên cùng giai đoạn bệnh, nếu Stages I và II thì chỉ khoảng 7% và 8% có (+), trong khi giai đoạn III là 25% (+)
- Positron emission tomography (PET) hứa hẹn là công cụ tốt để đánh giá giai đoạn và tiến triển của bệnh. Thường được chỉ định khi có tái phát, hay di căn và theo dõi định kỳ sự đáp ứng điều trị.
- Bệnh Paget: có sự thay đổi màu sắc da ở vùng núm vú dưới dạng chàm và 99% là ác tính. 60% sờ thấy có khối u nằm ở dưới, các khối u này 95% được phát hiện là do ung thư di căn, mà phần lớn là do ung thư ống tuyến thâm nhiễm. Bệnh Paget hiếm gặp (chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư vú) nhưng lại thường phát hiện muộn vì triệu chứng không rõ ràng nên thường được chẩn đoán và điều trị như viêm da hay như nhiễm khuẩn. Nếu được phát hiện sớm, bệnh Paget hiếm khi di căn vào hạch nách. Điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ vú rộng, bao gồm tia xạ sau mổ với > 90% sống không bệnh tới > 8 năm.
- Ung thư vú dạng viêm: được phát hiện dưới dạng tổn thương ecdema lan rộng ở da vùng vú, tấy đỏ ở vùng bờ xung quanh, và thường không sờ thấy khối u ở dưới. Đây là bệnh có tính chất ác tính nhất vì khi phát hiện ra thì đã có tới > 35% trường hợp có di căn, nhưng may mắn là bệnh chỉ chiếm < 5% các trường hợp ung thư vú. Trong trường hợp nghi ngờ bệnh viêm da nhưng sau 1 - 2 tuần mà không đáp ứng nhanh với một đợt điều trị kháng sinh thì cần tiến hành sinh thiết để chẩn đoán.
- Ung thư vú trong thời gian mang thai và cho con bú: hiếm gặp với tỷ lệ 1:3000 tới 1:10.000. Tiên lượng bệnh không có nhiều khác biệt so với khi không có thai. Đình chỉ thai nghén được chỉ định ở 6 tháng đầu của thai nghén cũng không cho thấy sự cải thiện về tiên lượng bệnh, thêm vào đó là chống chỉ định tia xạ và hóa chất. Trong phần lớn các trường hợp thì cắt bỏ vú rộng là phương thức điều trị tối thiểu được lựa chọn. Nếu thai muộn hơn ở 3 tháng cuối của thai nghén có thể chỉ cắt bỏ khối u và tia xạ ngay sau đẻ.
- Ung thư vú hai bên: tỷ lệ không nhiều nếu cùng lúc, chỉ khoảng < 1%, nhưng có tỷ lệ cao hơn từ 5 - 8% với những trường hợp ung thư muộn ở vú thứ 2. Ung thư vú hai bên thường gặp ở phụ nữ < 50 tuổi và thường là ung thư tiểu thùy. Những người bệnh ung thư vú nên được chụp mammographie bên kia trước khi điều trị và sau đó vẫn phải theo dõi định kỳ để phát hiện tổn thương bất thường ở vú đối diện.
Được xếp giai đoạn theo hệ thống TMN (tumor, node, metastasis) của Hội phòng chống ung thư quốc tế:
Tis: ung thư tại chỗ N1: hạch nách, di động
T1: N2: hạch nách dính.
T1 mic: Tổn thương vi thể < 0,1 cm N3: Hạch vùng xương đòn
T1a >0,1 cm nhưng ≤ 0,5cm M1: di căn xa
T1b >0,5 cm nhưng ≤ 1,0 cm
T1c > 1,0 cm nhưng ≤ 2,0cm
T2: > 2cm nhưng ≤ 5cm
T3: > 5cm
T4:
T4a: lan tới thành ngực
T4b: phù, loét da
T4c: Gồm cả 4a và 4b
T4d: Khối ung thư viêm
- Mammographie luôn là lựa chọn hàng đầu và tốt nhất cho việc sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư vú. Khám lâm sàng và chụp vú trong đó chụp vú giúp phát hiện tới 40% các trường hợp ung thư giai đoạn sớm và 40% khác được phát hiện qua sờ nắn. Nhìn chung, tùy thuộc vào tuổi của phụ nữ và mật độ của vú thì độ nhậy của chụp vú là 70 - 90% và độ đặc hiệu > 90%. Chụp vú có thể 2-3 năm một lần lần ở những phụ nữ từ 40 - 49 tuổi và hàng năm ở những tuổi lớn hơn.
- Siêu âm vú thường chỉ giúp chẩn đoán phân biệt u nang và nhân xơ. Siêu âm chỉ nên được coi như là một biện pháp bổ sung cho khám lâm sàng và chụp vú trong sàng lọc ung thư vú.
- Tự khám vú tiến hành trong thời gian sau sạch kinh 5- 7 ngày.
- Xét nghiệm gen: ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư vú, với việc phát hiện dương tính với 2 gen BRCA1 và BRCA 2, đồng nghĩa với tăng nguy cơ ung thư vú cũng như ung thư buồng trứng, đại tràng, tiền liệt tuyến và ung thư tụy.
- Receptor nội tiết với progesterone (RP) và estrogen (RE) của khối u ung thư vú cho biết khả năng đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết. Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp ung thư vú di căn mặc dù có RE âm tính nhưng vẫn được điều trị thành công bởi liệu pháp hormone.
Cắt bỏ vú rộng được Halsted thực hiện lần đầu tại Mỹ vào năm 1882. Cho tới những năm 1950 thì người ta bắt đầu tiến hành thêm việc nạo hạch nách. Sau đó cho tới những năm 1980 thì người ta bắt đầu chỉ cắt bỏ khối u vú hoặc một phần vú hay một phần tư vú để bảo tồn, thường được chỉ định ở những giai đoạn sớm của bệnh (I và II)
Điều trị bảo tồn nếu chỉ có một ổ tổn thương có đường kính < 2cm. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn phải đi kèm với kiểm tra mô học ngay tức thì vùng rìa xung quanh để bảo đảm đã cắt hết tổ chức ung thư, tốt hơn cả nếu như tiến hành xạ vùng vết mổ ngay khi người bệnh trên bàn mổ sau khi đã được lấy hết tổ chức u. Vét hạch vùng hố nách đi kèm.
Điều trị cắt bỏ vú theo phương pháp Patey thường được chỉ định tại Việt nam, bất kể giai đoạn nào của bệnh, kèm theo vét hạch nách.
Tia xạ, hóa chất và nội tiết là những liệu pháp điều trị bổ sung trong ung thư vú.
Điều trị nội tiết thường kéo dài trong 5 năm. Cần chú ý, nếu người bệnh còn kinh nguyệt và cảm thụ RE (+) và RP (+) thì nên được loại bỏ 2 buồng trứng trước khi điều trị bằng tia xạ hoặc nội soi cắt bỏ (thường được lựa chọn) và 6 tháng phải kiểm tra độ dày niêm mạc tử cung qua siêu âm để phát hiện tình trạng quá sản nếu có.
Cổ tử cung (CTC) là đoạn thấp nhất của tử cung, có phần nằm trong âm đạo và phần nằm trên âm đạo. Phần trong âm đạo chịu tác động trực tiếp của một loạt các thay đổi sinh lý hoặc bệnh lý khác nhau, trong đó có thể kể đến sự thay đổi nội tiết tố sinh dục nữ, tuổi tác và hoạt động sinh sản, pH acid môi trường âm đạo, các tác nhân nhiễm trùng bao gồm virus, vi khuẩn và ký sinh trùng, tạo nên nhiều tổn thương lành tính khác nhau.
2.1.1. Tổn thương viêm:
- Thường gặp viêm âm đạo và cổ tử cung phối hợp dưới trạng thái cấp tính/bán cấp tính hoặc mạn tính.
- Cổ tử cung đỏ, có khí hư bám trên bề mặt. Nếu viêm ống cổ tử cung có thể thấy chất nhầy ống cổ tử cung đục như mủ.
- Soi cổ tử cung: ổ viêm, chấm đỏ, vết trợt, hình ảnh bầu trời sao
2.1.2. Tổn thương loạn dưỡng:
- Thường do thiểu năng oestrogen, gặp ở phụ nữ sau mãn kinh: suy buồng trứng, cắt 2 buồng trứng, tia xạ vùng chậu, sau mãn kinh.
- Cổ tử cung teo, biểu mô mỏng, nhạt màu, dễ xuất huyết dưới niêm mạc, test Lugol (-) hoặc nhạt màu.
2.1.3. Polype cổ tử cung:
- Là các khối lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô trụ, về sau do hiện tượng chuyển sản trở thành biểu mô lát, thường xuất phát từ ống cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường quan sát thấy ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần.
- Người bệnh thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.
2.1.4. Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến:
Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần cổ ngoài, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát.
Triệu chứng chính của lộ tuyến là ra khí hư nhầy, nhìn bằng mắt thường thấy không có biểu mô lát tầng, thay vào đó có nhiều nụ nhỏ, màu hồng đậm hơn biểu mô lát, có chất nhầy bên trên.
Vùng tái tạo của lộ tuyến: là vùng lộ tuyến cũ, trong đó biểu mô lát cổ ngoài lan vào thay thế và che phủ các tuyến, gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hóa.
Cửa tuyến và đảo tuyến: là những vùng hẹp hoặc rộng của biểu mô tuyến tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát có nguồn gốc chuyển sản, tiếp tục chế tiết chất nhầy.
Nang Naboth là trường hợp biểu mô lát che phủ biểu mô tuyến, nhưng chưa thay thế được mô tuyến ở dưới nên các tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy, lâu ngày tạo thành nang. Nang có kích thước to nhỏ khác nhau, màu trong, trắng đục hoặc vàng nhạt, trên bề mặt có thể có các mạch máu, trong nang chứa dịch nhầy do biểu mô tuyến chế tiết.
2.1.5. Sùi mào gà cổ tử cung:
Tổn thương sùi mào gà có thể gặp ở cả thành âm đạo và cổ tử cung hoặc chỉ trên bề mặt cổ tử cung. Trong thai kỳ sùi mào gà thường lan tràn nhanh và nhiều.
2.1.6. Lạc nội mạc tử cung:
Là những nốt màu xanh tím hay đen sẫm, nhỏ, đơn độc hoặc rải rác quanh cổ tử cung
2.1.7 U xơ cổ tử cung:
Thường là u lồi ra, chắc, đôi khi che lấp cổ tử cung hoặc làm xóa cổ tử cung.
- Soi tươi, nhuộm Gram phát hiện các tác nhân thường gặp như nấm Candida, trùng roi âm đạo, lậu cầu, Gardnerella vaginalis.
- Xét nghiệm tế bào cổ tử cung: hình ảnh bình thường hoặc các biến đổi lành tính.
- Soi cổ tử cung: ổ viêm, chấm đỏ, vết trợt, hình ảnh bầu trời sao. Lộ tuyến cổ tử cung sau khi bôi acid acetic 3% thấy các tuyến hình như "chùm nho” và không bắt màu iod.
- Sinh thiết cổ tử cung: kết quả mô bệnh học bình thường hoặc biến đổi lành tính.
Người bệnh có tổn thương lành tính ở cổ tử cung cần được loại trừ tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư trước khi điều trị. Một số tổn thương lành tính ở cổ tử cung như vùng tái tạo/nang Naboth, lộ tuyến hẹp không có triệu chứng cơ năng không cần phải điều trị. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung bao gồm đặt thuốc, cắt/đốt điện, áp lạnh, hóa hơi bằng laser.
3.2.1. Tổn thương viêm:
Kháng sinh đặc hiệu theo tác nhân.
3.2.2. Tổn thương loạn dưỡng:
Dùng thuốc đặt hoặc bôi tại chỗ chứa estrogen (Ovestin, Colposeptine, Colphotrophine).
3.2.3. Polype cổ tử cung:
- Chỉ định điều trị:
+ Polyp cổ tử cung to.
+ Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.
+ Nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư/ung thư.
- Chống chỉ định: đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.
- Chuẩn bị: xét nghiệm tế bào cổ tử cung/mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư
- Các bước tiến hành:
Bước 1: Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay ống cổ tử cung.
Bước 2: Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.
Bước 3: Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu. Có thể nhét gạc dài âm đạo để cầm máu.
Bước 4: Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm cắt làm mô bệnh học.
3.2.4. Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến:
- Chỉ định: nguyên tắc là chỉ điều trị khi có triệu chứng
+ Lộ tuyến rộng, tiết dịch nhiều.
+ Lộ tuyến + viêm âm đạo - cổ tử cung tái diễn.
+ Có chỉ định điều trị khác: lộ tuyến + vô sinh, lộ tuyến rộng + có nhu cầu đặt dụng cụ tử cung
- Điều kiện: không có viêm nhiễm, test acid acetic (-), tế bào cổ tử cung không có bất thưởng tế bào biểu mô. Thời điểm sau sạch kinh 2 - 3 ngày, tối đa không quá ngày thứ 10 của vòng kinh.
- Các phương pháp điều trị: đốt điện, áp lạnh, laser. Phá hủy biểu mô tuyến đến ranh giới biểu mô lát - trụ. Trường hợp nang Naboth cần điều trị thì chọc và đốt mô tuyến phía dưới.
- Theo dõi sau điều trị:
+ Kháng sinh đường uống 5 ngày
+ Kiêng giao hợp tối thiểu 4 tuần
+ Tư vấn cho khách hàng/người bệnh biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau: sốt hơn 2 ngày, ra máu âm đạo nhiều, ra khí hư nhiều, hôi; đau bụng dưới nhiều
+ Hẹn tái khám sau 3 tháng
3.2.5. Sùi mào gà cổ tử cung:
Đốt điện, đốt laser hoặc áp lạnh.
3.2.6. Lạc nội mạc tử cung:
Đốt ổ lạc nội mạc.
3.2.7. U xơ cổ tử cung: Cắt u xơ cổ tử cung.
Polype cổ tử cung thường lành tính, nhưng có khoảng 1% các trường hợp có chuyển dạng ác tính, bên cạnh đó một số ung thư cổ tử cung có thể biểu hiện một khối dạng polype, do đó cần cắt polype để xét nghiệm mô bệnh học.
Sau lộ tuyến, thông qua hiện tượng chuyển sản có thể thay thế hoàn toàn biểu mô tuyến thành biểu mô lát bình thường. Nếu sự thay thế diễn ra không hoàn toàn sẽ để lại các cửa tuyến, đảo tuyến, nang Naboth, là các biến đổi lành tính. Nếu có các yếu tố nguy cơ tác động lâu dài vào vùng chuyển tiếp (nhiễm HPV nguy cơ cao, tồn tại dai dẳng) có thể hình thành tổn thương tiền ung thư và ung thư.
Phần lớn tổn thương lành tính cổ tử cung không nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên cần khám phụ khoa định kỳ hàng năm và/hoặc sàng lọc ung thư cổ tử cung theo khuyến cáo để loại trừ ung thư cổ tử cung.
Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ nó liên quan mật thiết với quan hệ tình. Ngoài ra nó còn là hậu quả của các biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt dụng cụ tử cung (DCTC) không đảo đảm vô khuẩn và nhất là trong các trường hợp phá thai an toàn.
Tùy theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cành lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bán cấp tính và mãn tính
Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng, vòi tử cung (vòi trứng), dây chằng rộng. Viêm phần phụ thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.
Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng…và sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn lậu.
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%)…
- Rối loạn kinh nguyệt xảy ra trong 50% các trường hợp, dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng như mót rặn, đi nặng, tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu (chiếm 15-25% các trường hợp).
- Sốt là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ lên đến 39oC.
- Có thể nôn hoặc buồn nôn.
- Khám bụng thấy đề kháng bụng vùng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp - Blumberg (+).
- Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, chiếm từ 39-65% các trường hợp, ta nên lấy dịch âm đạo làm xét nghiệm.
- Thăm khám phối hợp bằng 2 tay tỏng âm đạo và trên bụng, ta thấy tử cung mềm, khi lay động sẽ thấy tử cung sẽ gây đau, hai phần phụ nề đau. Đôi khi phát hiện thấy khối cạnh tử cung thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động.
2.1.2. Cận lâm sàng
Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao. CRP tăng.
Cấy máu có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện thấy khối cạnh tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế xét nghiệm không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì viêm phần phụ có thể xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các khối viêm nhiễm và áp xe phần phụ.
2.2. Hình thái bán cấp: chiếm 30% các trường hợp.
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng: thường nhẹ hơn với:
- Đau âm ỉ vùng bụng hạ vị hoặc thắt lưng.
- Rong kinh thường hay gặp.
- Khí hư không rõ ràng, không đặc hiệu.
- Sốt nhẹ 37,5 -38 độ
- Khám bụng: thường thấy bụng mềm, khám thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.
- Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau khi lay động tử cung.
- Khám trực tràng: người bệnh rất đau khi khám.
2.2.2.Cận lâm sàng
- Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính vừa phải.
- CRP tăng
- Siêu âm xác định được khối phần phụ với âm vang hỗn hợp.
- Nội soi ổ bụng: có thể gặp các thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dây đàn violon (hội chứng Fitz- Hugh- Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu. có các dấu hiệu sốt, đau hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu của tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ. Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường).
2.3.1. Nguyên nhân: do viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ kịp thời.
2.3.2. Triệu chứng:
- Cơ năng:
+ Đau: đau vùng hạ vị hây hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn đau thay đổi về cường độ thời gian từng cơn hay liên tục; khi đi lại nhiều làm việc nặng đau tăng, khi nghỉ ngơi đau ít hơn.
+ Khí hư: không nhiều, không đặc hiệu
+ Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau khi hành kinh hoặc rong kinh.
- Thực thể:
+ Khám âm đạo phối hợp nắn bụng để phát hiện.
+ Tử cung di động hạn chế khi lay động
+ Có thể có khối cạnh tử cung, ấn đau, ranh giới không rõ do vòi tử cung dính với buồng trứng thành một khối.
- Đau do bệnh đường tiêu hóa và tiết niệu
- Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.
- Viêm mủ bể thận
- Viêm đại tràng
- Chửa ngoài tử cung.
+ Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết
+ HCG(+)
+ Siêu âm: không thấy túi ối trong buồng tử cung
- Viêm, ứ nước vòi tử cung do lao.
- Viêm phúc mạc đáy chậu:
- Áp xe phần phụ
- Áp xe buồng trứng:
- Viêm tấy lan tỏa đáy chậu.
- Viêm phúc mạc toàn thể:
- Di chứng: di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:
+ Vô sinh do tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi…
+ Thai ngoài tử cung.
+ Đau vùng chậu kinh niên.
- Định ký tổ chức khám phụ khoa tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người làm việc trong môi trường nước bẩn.
- Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay khi mới nhiễm.
- Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.
- Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.
- Tuyên truyền, hướng dẫn vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp. Tuyên truyền lối sống lành mạnh.
- Vận động sinh đẻ có kế hoạch tránh có thai ngoài ý muốn.
- Mầm bệnh hay gặp: lậu cầu khuẩn, chlamydia trachomatis, hemophilus ducreyl, tricomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, candida albicans, virus u nhú, virus herpes.
Đường lây: quan hệ tình dục, nội sinh, thầy thuốc khám bệnh không đảm bảo vô trùng
- Các yếu tố thuận lợi: bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mần bệnh cư trú và phát triển. Đường sinh dục nữ thông vào ổ bụng ở đầu loa vòi trứng làm điều kiện cho vi khuẩn phát triển vào phúc mạc gây viêm tiểu khung, hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển
- Mầm bệnh: Gardenerella vaginalis, Mycoplasma homitis, vi khuẩn kỵ khí
- Triệu chứng: Khí hư hôi, ngứa bộ phận sinh dục, âm đạo có những nốt đỏ
- Xét nghiệm: bệnh phẩm trên phiến kính + KOH= > bốc mùi tanh cá
- Điều trị: thụt âm đạo axít axetic 1%
Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày, hoặc uống liều duy nhất 2g
Đặt Metronidazol mỗi tối 1v x 2 tuần
Tái phát có thể dùng 2 đợt
- Mầm bệnh: trùng roi Trichomonas vaginalis
- Khi thăm khám hoặc đặt mỏ vịt: Thành âm đạo có những nốt tròn hoặc bầu dục.
- Soi tươi thấy hình ảnh trùng roi
- Điều trị: cả vợ và chồng: Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.
- Vợ: đặt thêm Metronidazol trong vòng 10 ngày.Tiêu chuẩn khỏi là tìm Trichomonas 3 vòng kinh liên tiếp (-)
- Mầm bệnh: Candida albicans
- Yếu tố thuận lợi: khả năng tự bảo vệ cơ thể giảm sút: đái đường, có thai
- Triệu chứng: ngứa âm hộ, có vết lan đỏ ở sinh dục ngoài
- Xét nghiệm: có sợi nấm, test tanh cá(-)
- Điều trị: đặt Nystatin 100mg âm đạo mỗi tối 1 viên
Mycostatine, Meconazol 100mg mỗi tối 1 viên trong vòng 3 tối
Thụt âm đạo bằng Natri bicacbonat 1-2%, bơm Glyceryl borat 30%
- Mầm bệnh: lậu cầu khuẩn Neisseria gonorrhoea thường gây viêm âm hộ âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng
- Triệu chứng: thời gian ủ bệnh 2- 6 ngày
Khí hư âm đạo như mủ xanh, vàng. Chồng có tiền sử đái dắt đái buốt, đái ra mủ
- Biến chứng: viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, nhiễm khuẩn, đẻ non, lậu mắt trẻ sơ sinh
- Điều trị: kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3
- Mầm bệnh: xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Sau khi bị nhiễm bệnh trở thành bệnh toàn thân, vi khuẩn có thể lây sang con qua rau thai
- Triệu chứng: gồm 3 giai đoạn
+ Thời kỳ 1: xuất hiện sau giao hợp khoảng 3 tuần, tổn thương ở âm hộ là săng (chancre) giang mai, vết loét tròn, bờ cứng hơi nổi cao trên mặt da, không đau, không ngứa kèm theo hạch bẹn, có thể gặp săng ở âm đạo và cổ tử cung. Săng thường tự khỏi sau 2- 6 tuần dù không điều trị.
+ Thời kỳ 2: xảy ra sau 6 tuần --> 9 tháng sau nhiễm bệnh, vi khuẩn đã vào máu dẽ lây lan. Tổn thương là ban đỏ và chồi sùi dính lại thành từng đám, bờ cứng, xuất tiết và hoại tử, ở khắp nơi trên cơ thể như da, lòng bàn tay, gót chân, niêm mạc miệng, có kèm theo hạch bẹn
+ Thời kỳ 3: tổn thương là gôm (gumma) giang mai, là nốt loét, có thể đau, phù nề do bội nhiễm, có hạch viêm đi kèm.
- Xét nghiệm: các phản ứng huyết thanh VDRL(Veneral Disease Research Laboratory) và RPR (Rapid Plasma Reagin) ngoài ra có thể thấy xoắn khuẩn trong bệnh phẩm lấy từ săng hoặc hạch bẹn
- Điều trị: Benzathin penicillinG 2,4 triệu/tuần x 3 tuần (điều trị cả chồng với liều tưong tự)
- Biến chứng: sẩy thai liên tiếp, đa ối, dị dạng thai, giang mai bẩm sinh
Do thiếu estrogen nên biểu mô âm đạo bị teo, tế bào giảm glycogen, pH, âm đạo không toan, không tự bảo vệ và chống vi khuẩn được
- Nguyên nhân: phụ nữ đã mãn kinh, phụ nữ đã cắt bỏ 2 buồng trứng
- Triệu chứng: âm hộ khô, teo, đau. Đặt mỏ vịt âm đạo đau, thành âm đạo mỏng, dễ chảy máu, cổ tử cung nhỏ
- Điều trị: Mycrofollin 0,05mg 1v/ngày.Tại chỗ Colpotrophine trong 10-20 ngày
Là bệnh do virus loại Papilloma nhóm 6 hay 11, ủ bệnh 3- 6 tháng
Tổn thương là các khối sùi ở da vùng môi lớn, môi bé, tiền đình, âm đạo, cổ tử cung màu hồng nhạt
- Điều trị: đốt điện, đốt nhiệt, bôi thuốc Podophylin trên bề mặt khối u, điều trị cho cả chồng nếu bị.
Rửa sạch mỗi lần đi vệ sinh
Quan hệ tình dục với một người
Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục.
Khi ra khí hư cần đi khám ngay.
Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% đoạn kẽ)
- Cơ năng:
+ Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có kinh.
+ Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.
+ Đau bụng: thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.
- Toàn thân:
Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa
Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.
- Thực thể:
+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ bụng.
+ Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, nhưng âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café.
+ Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.
- Phản ứng chẩn đoán có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính hoặc βHCG/máu > 5UI/ml
+ Trong 3 tháng đầu lượng βHCG tăng gấp đôi sau 48h
+ Trong chửa ngoài tử cung mức độ tăng βHCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm.
- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung kết hợp với nồng độ βHCG để nghĩ nhiều đến chửa ngoài tử cung.
Tìm khối chửa ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas. Hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.
Siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung là khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần, βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml). Siêu âm đường âm đạo có thể nhìn thấy túi ối sớm hơn khoảng 5 ngày (βHCG đạt 1000- 2000mUI/ml). Khi chưa đến các thời điểm này hay dưới các giới hạn này thì không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung cũng là bình thường.
- Một số thăm dò khác:
+ Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ làm ở những trường hợp nghi ngờ mà lại không muốn giữ thai. Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độ βhCG trước và sau nạo, hoặc soi tìm lông rau.
+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông
+ Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm và điều trị.
- Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm đạo.
- Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung
- Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu cần)
2.4.1. Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ
Toàn trạng bình thường, không mất máu. Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau. Siêu âm không có máu trong ổ bụng.
2.4.2. Thể lụt máu ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, xuất hiện đột ngột. Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều ở cùng đồ và trong ổ bụng.
2.4.3. Thể giả sảy
Khi có biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tống ra ngoài làm dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau - hình ảnh Arias Stella.
2.4.4. Thể huyết tụ thành nang
Do máu chảy ít một, đọng lại sau đó ruột, các tạng và mạc nối phản ứng,bọc lại thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình. Toàn thân có tình trạng thiếu máu. Chọc dò hút ra máu đen lẫn cặn.
2.4.5. Chửa ở buồng trứng
Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi. Chẩn đoán khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là:
+ Túi ối nằm trên vùng buồng trứng
+ Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung - buồng trứng
2.4.6. Chửa trong ổ bụng
Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung, thường phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn thấy thai ở ngay dưới da bụng. Vị trí chửa có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng, thường là ở vùng hạ vị nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách, thậm chí ở sau phúc mạc
2.4.7. Chửa ống cổ tử cung
Hiếm gặp, là trường hợp thai làm tổ ở phía dưới lỗ trong cổ tử cung. Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thường. Hậu quả gây thai chết lưu hoặc sẩy thai, rau cài răng lược, khi rau bong dở dang làm chảy máu khó cầm. Nạo không cầm được máu mà thường phải tiến hành cắt tử cung.
2.4.8. Chửa sẹo mổ tử cung
2.4.9. Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung
Rất hiếm gặp, dễ bỏ sót. Hiện nay hay gặp trong trường hợp thụ tinh ống nghiệm
- Sẩy thai, dọa sẩy thai: siêu âm trước đó đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
- Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt có thể dùng xét nghiệm định lượng HCG và soi ổ bụng
- Vỡ nang noãn: trường hợp chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau khi đã mở bụng.
- Khối u buồng trứng: không có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất hiện khi co biến chứng, thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt.
- Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng và rối loạn tiêu hóa, không có phản ứng thai nghén. Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.
4.1. Nguyên tắc chung
Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tùy thuộc vào thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung.
4.2. Điều trị cụ thể:
4.2.1. Phẫu thuật:
Điều kiện: tuần hoàn không ổn định, có dấu hiệu shock do vỡ, dọa vỡ
Có các bệnh nội khoa kết hợp như suy thận, suy giảm miễn dịch βhCG > 5000 mIU/ml, siêu âm nhiều dịch ổ bụng
Dị ứng với Methotrexat (MTX) hoặc không chấp nhận điều trị MTX
+ Thể lụt máu trong ổ bụng: mổ cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất.
+ Thể chưa vỡ: bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do vòi tử cung lấy khối thai nếu khối chửa nhỏ ở đoạn loa, bóng và sau đó phải theo dõi nồng độ βhCG sau mổ, nếu nồng độ βHCG không giảm hoặc thậm chí còn tăng thì phải điều trị tiếp tục bằng tiêm MTX. Thường cắt bỏ khối chửa vì tỷ lệ thành công có thai lại thấp và lại có nguy cơ chửa ngoài dạ con lại cao.
+ Thể huyết tụ thành nang: mổ bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm khuẩn. Lấy hết máu tụ và khối chửa, cầm máu, lau rửa sạch khoang chứa máu, chú ý khi mổ không gây tổn thương ruột, bàng quang khi tách dính.
+ Thể chửa trong ổ bụng: nên mổ khi thai nhỏ dưới 32 tuần, thai trên 32 tuần nếu sống có thể theo dõi thêm. Khi mổ lấy thai không nên vội vàng vì sẽ khó trong xử lý bánh rau, đôi khi bánh rau bị bong gây chảy máu rất khó cầm, hoặc khi bánh rau bám rộng và chặt vào tổ chức trong ổ bụng thì phải chèn gạc thật chặt rồi rút dần trong những ngày sau.
+ Thể chửa ở ống cổ: thường phải cắt tử cung để cầm máu.
4.2.2. Nội khoa:
Điều kiện: khối chửa có kích thước dưới 3,5 cm. Không có hoạt động của tim thai
Huyết động học ổn định
Nồng độ βhCG < 5000mIU/ml
+ Theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển tự nhiên: khoảng 3% với nồng độ βhCG thấp, khối chửa bé.
+ Dùng Methotrexat toàn thân đơn liều hay đa liều:
Methotrexat tiêm bắp, nồng độ tùy thuộc vào diện tích da bệnh nhân, thường dung đơn liều 50 mg. Cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận. Theo dõi nồng độ βHCG giảm ít nhất 15% khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau khi tiêm. Nếu nồng độ βhCG giảm ít hay không thay đổi mấy thì có thể tiêm thêm mũi MTX thứ 2 hoặc phẫu thuật.
Ngừng theo dõi khi nồng độ βHCG dưới 10 mIU/ml. Nhưng đôi khi có thể thấy đau bụng trở lại, thậm chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên, nhưng βhCG về bình thường thì vẫn coi là điều trị nội thành công và theo dõi thêm. Sau điều trị 6 tháng mới được có thai trở lại.
+ Điều trị tại chỗ bằng cách tiêm vào phôi các chất phá hủy phôi khi đã chẩn đoán xác định và tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm đường âm đạo.
Khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung. Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế.
Chửa ở vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ trên cơ tử cung. Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp nhất của thai ngoài tử cung và thường gây ra hậu quả sẩy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung.
2.1. Lâm sàng:
- Chậm kinh
- Ra máu âm đạo bất thường
- Đau bụng lâm râm
2.2. Cận lâm sàng:
Siêu âm: - buồng tử cung trống, không có túi ối trong buồng tử cung
- Tim thai nằm ở thành trước đoạn eo tử cung có cơ tử cung phân cách giữa túi thai với bang quang
- Có sự phân bố mạch máu quanh túi thai khi kết hợp siêu âm
Doppler cho thấy gia tăng mạch máu quanh túi thai
- Mất hay thiếu lớp cơ bình thường giữa bang quang và túi thai
2.3. Chẩn đoán phân biệt:
- Thai ở đoạn eo tử cung
- Sẩy thai đang tiến triển
- U nguyên bào nuôi
3.1. Nguyên tắc điều trị:
- Lấy khối thai trước khi vỡ
- Bảo tồn khả năng sinh sản
3.2. Chọn lựa các phương thức điều trị, việc điều trị thường phối hợp nhiều phương thức và được cân nhắc trên từng người bệnh
- Hủy thai trong túi ối
- Lấy khối rau thai:
+ Nong và nạo: tuy nhiên có nguy cơ xuất huyết cao.
+ Phẫu thuật: mục đích để lấy khối rau thai, bảo tồn tử cung khi không đáp ứng điều trị nội và khối rau thai xâm lấn nhiều hoặc cắt tử cung khi chảy máu khó cầm hay thai đã khá to
- Chèn bóng ống cổ tử cung:
Để kiểm soát chảy máu rỉ rả sau thủ thuật hút thai
Sử dụng sonde Folley đặt nhẹ nhàng vào cổ tử cung rồi bơm căng bóng bằng 30ml nước muối sinh lý chèn tại chỗ trong 12h
- Hóa trị toàn thân:thường để điều trị hỗ trợ
Mục đích giảm sự phân bố mạch máu ở khối thai và tiêu hủy tế bào rau
Sử dụng Methotrexat 1 mg/kg tiêm bắp
Theo dõi diễn biến qua hCG và siêu âm.
Có thể lặp lại liều sau 1 tuần.
- Tắc mạch máu nuôi:
Mục đích: chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc kết hợp với hóa trị
Các phương pháp: thắt động mạch tử cung qua đường âm đạo hay thắt động mạch chậu trong.
Trường hợp dung hóa trị toàn than yêu cầu người bệnh ngừa thai ít nhất 3 tháng.
Khám lại ngay khi có biến chứng xuất huyết nhiều
Có thể dung thuốc ngừa thai để hạn chế sự ra máu
- Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.
- Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn, thường gặp trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần.
- Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động.
Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5 đến 20 năm, và sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khỏe yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm.
- Cơ năng:
Tùy thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, tiểu rắt, són tiểu, tiểu không tự chủ, có khi đại tiện khó. Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao.
- Thực thể
Khám thấy khối sa nằm ở ½ dưới âm đạo hoặc thập thò âm môn, trường hợp nặng nhất sẽ sa ra ngoài âm hộ, bao gồm thành trước âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung, thành sau âm đạo. Phần khối sa ra ngoài có thể sừng hóa hoặc bị loét do cọ sát, bội nhiễm.
Xét nghiệm phiến đồ cổ tử cung: loại trừ tổn thương ác tính cổ tử cung.
Thăm dò niệu động học: khảo sát tình trạng són tiểu.
2.3. Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào khám lâm sàng.
2.4.1. Phân loại cổ điển
Sa độ I:
- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)
- Sa thành sau (kèm theo sa trực tràng)
- Cổ tử cung ở thấp nhưng còn ở trong âm đạo, ngang với hai gai tọa, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ.
Sa độ II:
- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)
- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)
- Cổ tử cung thập thò âm hộ
Sa độ III:
- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)
- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)
- Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ
2.4.2. Hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)
Năm 1996, Hiệp hội quốc tế đưa ra hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) (Bump, 1996) dựa trên 6 điểm mốc ở âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Dựa trên hệ thống POP-Q, sa sinh dục được chia thành 5 mức độ từ 0 đến IV. Hiện nay hệ thống này được dùng khá phổ biến ở nhiều quốc gia.
- Lộn tử cung.
- Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.
- Polyp cổ tử cung.
- Khối u âm đạo.
3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Điều trị hỗ trợ nhằm giảm nhẹ các phiền toái do tình trạng sa sinh dục gây ra hoặc điều trị triệt để bằng các phẫu thuật.
3.2. Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa, hướng dẫn chuyển tuyến)
3.2.1. Điều trị nội khoa
Chỉ định: những người bệnh quá lớn tuổi, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật. Có 3 phương pháp:
- Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật. Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ.
- Vòng nâng đặt trong âm đạo:
- Estrogen (Ovestin, Colpotrophine): Có thể tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.
3.2.2. Điều trị ngoại khoa
- Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục. Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ. Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được.
- Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:
+ Tuổi và nhu cầu sinh đẻ sau khi phẫu thuật.
+ Khả năng sinh lý tình dục
+ Thể trạng chung của người bệnh
+ Mức độ sa sinh dục
+ Ảnh hưởng của sa sinh dục đến các cơ quan lân cận: tình trạng sa bàng quang, sa trực tràng; rối loạn tiểu tiện, đại tiện?.
+ Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình thường hay viêm nhiễm. Nếu có viêm cổ tử cung, âm đạo cần đặt thuốc và vệ sinh hàng ngày trước mổ.
+ Tử cung, hai phần phụ có u cục không?
+ Bụng có vết mổ cũ không? tiên lượng mức độ dính vùng tiểu khung?
+ Điều kiện trang bị của cơ sở y tế và trình độ phẫu thuật viên.
- Phương pháp Manchester
Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những người bệnh già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn.
Các bước phẫu thuật chính:
+ Cắt cụt cổ tử cung.
+ Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt
+ Khâu nâng bàng quang
+ Làm lại thành trước âm đạo.
+ Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi khâu Sturmdorft.
+ Làm lại thành sau âm đạo
- Phương pháp Crossen
+ Chỉ định: sa sinh dục độ III.
+ Cũng như phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét.
Các bước phẫu thuật chính:
+ Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo.
+ Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột.
+ Khâu nâng bàng quang.
+ Làm lại thành trước âm đạo.
+ Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.
- Phẫu thuật làm bít âm đạo:
+ Phương pháp Lefort khâu bít âm đạo tương đối đơn giản, áp dụng cho người già không còn quan hệ tình dục,cần được sự đồng ý của cả hai vợ chồng.
Chỉ định: sa sinh dục độ II hoặc độ III, người bệnh già trên 60 tuổi, không còn quan hệ tình dục nữa, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm,
+ Phẫu thuật Ameline - Huguier:
Khâu treo tử cung vào mỏm nhô bằng một vạt da hay chất liệu tổng hợp, chỉ định cho những người bệnh trẻ bị sa sinh dục độ II, độ III.
+ Phẫu thuật Shirodkar:
Làm ngắn dây chằng tử cung - cùng và đính nó vào eo trước tử cung, áp dụng cho phụ nữ trẻ, chưa sinh đẻ, bị sa sinh dục độ II.
3.2.3. Hướng dẫn chuyển tuyến
- Người bệnh sa sinh dục cần được khám và xử trí bởi bác sĩ sản phụ khoa từ tuyến huyện trở lên.
- Người bệnh được chỉ định điều trị nội khoa có thể được theo dõi tại tuyến xã trở lên.
4.1. Tiến triển
Y văn không có báo cáo về tình trạng tự thoái triển của sa sinh dục, tuy nhiên nếu mức độ sa không nặng thì sử dụng vòng nâng dài ngày có thể cải thiện đáng kể tình trạng sa. Do thường không có triệu chứng cơ năng, sa sinh dục chỉ được phát hiện khi có khối sa ra ngoài.
4.2. Biến chứng
- Loét trợt cổ tử cung, viêm loét khối sa.
- Tiểu khó, són tiểu, nhiễm trùng đường tiểu
- Đại tiện khó, táo bón.
5.1. Tiên lượng
Sa sinh dục là bệnh hiếm khi gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên gây ra nhiều phiền toái trong cuộc sống và làm giảm đáng kể chất lượng sống.
5.2. Phòng bệnh
- Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên đẻ ở nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện.
- Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo đủ kiều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.
- Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật.
- Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng.
- Tránh tình trạng táo bón.
- Cần phát hiện và điều trị sớm các bệnh mãn tính gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên (táo bón trường diễn, ho kéo dài…) là nguyên nhân dẫn đến sa sinh dục.
U nang buồng trứng là những u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa dịch, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. U nang buồng trứng có thể gây rối loạn kinh nguyệt, gây khó chịu tại chỗ, làm giảm chức năng sinh sản, đôi khi gây suy nhược cơ thể hoặc có thể gây tử vong do các biến chứng: tiến triển thành ung thư, tắc ruột.
2.1.1. Nang bọc noãn:
Nang bọc noãn do nang De Graff không vỡ vào ngày quy định, lớn dần lên, thường từ 3-8 cm hoặc lớn hơn.
- Triệu chứng: không rõ ràng, đôi khi có ra máu, nang to có thể gây đau tiểu khung, đau khi giao hợp, có thể gây ra chu kỳ kinh dài, hoặc ngắn. Nang có thể bị xoắn hoặc vỡ gây bệnh cảnh cấp cứu.
- Chẩn đoán phân biệt với: viêm vòi trứng, lạc nội mạc tử cung, nang hoàng thể, khối u khác.
- Xử trí: thường nang tự biến mất trong khoảng 60 ngày, không cần điều trị. Có thể dùng thuốc tránh thai gây vòng kinh nhân tạo.
Nếu nang tồn tại trên 60 ngày với chu kỳ kinh đều thì có khả năng không phải nang cơ năng.
2.1.2. Nang hoàng thể:
Có hai loại nang hoàng thể: nang tế bào hạt và nang tế bào vỏ.
- Nang hoàng thể tế bào hạt: là nang cơ năng, gặp sau phóng noãn, các tế bào hạt trở nên hoàng thể hóa.
+ Triệu chứng: đau vùng chậu, gây vô kinh hoặc chậm kinh, dễ nhầm với chửa ngoài tử cung, có thể xoắn nang, vỡ nang gây chảy máu phải soi ổ bụng hoặc mở bụng để cầm máu.
- Nang hoàng thể tế bào vỏ: loại nang này không to, hay gặp ở hai bên buồng trứng, dịch trong nang màu vàng rơm. Loại nang này thường gặp trong buồng trứng đa nang, chửa trứng, chorio hoặc quá mẫn trong kích thích phóng noãn.
+ Xử trí: nang thường biến mất sau điều trị như nạo trứng, điều trị chorio.
- Buồng trứng đa nang (Hội chứng Stein-Leventhal):
Gặp ở hai bên buồng trứng, gây vô kinh, vô sinh, thiểu kinh, 50% có mọc râu và béo. Nhiều trường hợp gây vô sinh thứ phát. Những rối loạn có liên quan đến rối loạn chức năng vùng dưới đồi.
Buồng trứng đa nang có vỏ bị sừng hóa, bề mặt trắng ngà, nhiều nang nhỏ nằm dưới lớp vỏ dày giống hình con sò.
Xét nghiệm: 17 - ketosteroid tăng nhẹ nhưng estrogen và FSH bình thường, LH cao.
Chẩn đoán: dựa vào khai thác tiền sử, khám thực thể, dậy thì sớm, mất kinh kéo dài, xét nghiệm LH tăng cao, theo dõi nhiệt độ cơ thể không có biểu hiện phóng noãn. Buồng trứng to khi khám qua tiểu khung gặp trong 50% trường hợp.
Chẩn đoán xác định: triệu chứng lâm sàng, LH/FSH > 1,5, nếu > 2 chắc chắn, siêu âm nhiều nang noãn nằm ở bề mặt vỏ buồng trứng và soi ổ bụng.
Điều trị: Chlomifen 50-100 mg trong 5-7 ngày kết hợp Pregnyl 5000 đơn vị gây phóng noãn, đôi khi phải cắt góc buồng trứng. Người ta thấy cắt góc buồng trứng đem lại thành công trong điều trị vô sinh.
Người bị buồng trứng đa nang thường không phóng noãn trường diễn do đó niêm mạc tử cung chịu ảnh hưởng của estrogen nên bị quá sản, có thể gặp cả quá sản không điển hình do đó cần kết hợp điều trị thêm bằng progestatif.
- Nang hoàng thể trong thai nghén
Là những nang gặp trong khi có thai, có thể cả hai bên buồng trứng, kích thước khoảng < 5cm
2.2.1. U nang biểu mô buồng trứng: chiếm 60-80% tất cả các loại u nang gồm: u nang nước, u nang nhầy, lạc nội mạc tử cung, u tế bào sáng, u Brenner, u đệm buồng trứng.
- U nang nước:
Là loại u có vỏ mỏng, cuống thường dài, chứa dịch trong, kích thước thường to, có khi choán hết ổ bụng, là loại khối u lành tính, có thể có nhú ở mặt trong hoặc mặt ngoài vỏ nang. Những khối u lành tính thường có vỏ nhẵn, chứa dịch vàng nhạt. Nếu có nhú thường là ác tính.
+ Triệu chứng: gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay được phát hiện ở tuổi 20-30, cũng gặp cả ở tuổi tiền mãn kinh và sau mãn kinh.
+ Khám tiểu khung thấy khối u.
+ Xử trí: mổ cắt bỏ nang, trong khi mổ nên cắt lạnh để chẩn đoán loại trừ ung thư.
- U nang nhầy:
Chiếm khoảng 10-20% các loại khối u biểu mô, và khoảng 85% u nang nhầy là lành tính, tuổi thường gặp từ 30-50.
U nang nhầy vỏ mỏng và nhẵn, ít khi có nhú, vỏ nang gồm 2 lớp: tổ chức xơ và biểu mô trụ. U nang gồm nhiều thùy ngăn cách bởi các vách ngăn, trong chứa chất dịch nhày vàng, kích thước thường to nhất trong các u buồng trứng.
Xử trí: mổ cắt bỏ u nang.
- Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng:
Thường phát hiện được qua soi ổ bụng hoặc trong phẫu thuật 10-25% do tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ ở buồng trứng.
Cấu tạo vỏ nang mỏng, bên trong chứa dịch màu chocolate (máu kinh), khối u thường dính, dễ vỡ khi bóc tách.
Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng đau hạ vị, đau bụng khi hành kinh, đau khi giao hợp, khám tiểu khung và soi ổ bụng phát hiện khối u.
- Khối u tế bào sáng (Mesonephroid tumour) giống u lạc nội mạc tử cung. Chỉ chẩn đoán xác định được bằng giải phẫu bệnh.
- Khối u Brenner: 80% là lành tính, có nguồn gốc từ một nang De Graff, chiếm khoảng 1-2 % của khối u buồng trứng nguyên phát thường chỉ gặp ở một bên buồng trứng.
Khám tiểu khung: phát hiện khối u, mật độ khối u có chỗ mềm chỗ cứng, do đó dễ nhầm với u xơ tử cung, bổ ra có màu vàng hoặc trắng, kích t hước khối u không to, đường kính 5-8cm.
Xử trí: mổ cắt bỏ khối u
2.2.2. U nang bì (Dermoid cyst):
Chiếm tỷ lệ 25% khối u buồng trứng.Hay gặp là teratome, khối u chứa tổ chức phát sinh từ tế bào mầm. Trong nang chứa các tổ chức như răng, tóc, bã đậu. U nang bì thường lành tính nhưng cũng có thể trở thành ác tính. Hay được phát hiện ở lứa tuổi 20-30. Khoảng 20% phát triển ở cả hai bên buồng trứng.
- Triệu chứng: thường ít triệu chứng. Phát hiện khi mổ lấy thai hoặc chụp X- quang thấy răng trong khối u.
- Điều trị: phẫu thuật là phương pháp tối ưu. Nếu nang nhỏ nên cắt bỏ phần u, để lại phần buồng trứng lành.
Nói chung các khối u nếu không được xử trí cắt bỏ sẽ lớn dần lên, gây chèn ép các tạng trong ổ bụng, có thể bị xoắn hoặc bị ung thư hóa.
Biến chứng hay gặp là:
- Xoắn nang: hay gặp ở khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, không dính, xoắn nang có thể xảy ra khi đang mang thai (nhất là trong những tháng đầu thai nghén), hoặc sau khi đẻ.
Triệu chứng: đau đột ngột, dữ dội, vã mồ hôi, choáng, nôn.
Xử trí: mổ cấp cứu.
- Vỡ nang: thường xảy ra sau khi nang bị xoắn hoặc sau chấn thương vùng bụng dưới.
- Nhiễm khuẩn nang: xảy ra khi xoắn nang. Nhiễm khuẩn làm nang to lên, dính vào các tạng xung quanh. Biểu hiện lâm sàng giống viêm nội mạc tử cung.
- Chèn ép tiểu khung: khối u đè vào trực tràng, bàng quang. Nang to, tiến triển trong nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng.
- Có thai kèm u nang buồng trứng:
Được chẩn đoán qua khám thai định kỳ hoặc qua siêu âm.
Có thể gặp bất kỳ loại nang nào, nhưng hay gặp là nang hoàng thể hay u nang bì, ít khi gặp nang ác tính.
Nếu nên mổ vào thời gian sau 13 tuần vì lúc này rau thai đã tiết đủ hocmon để nuôi dưỡng thai, nếu là nang hoàng thể thì thường giảm kích thước hoặc không phát triển nữa, có thể không cần phải mổ.
Nếu u phát triển to nên trong 3 tháng giữa thai kỳ, thì nên mổ ngay, trừ khi chỉ phát hiện được trong thời kỳ cuối thai nghén.
- Khi đã chẩn đoán u nang thực thể nên mổ cắt u sớm.
- Nang nước gặp ở người lớn tuổi nên cắt cả hai buồng trứng
- Nang nhầy cần cắt bỏ cả hai bên buồng trứng để tránh tái phát.
- Nang bì cắt bỏ khối u cố gắng bảo tồn nhu mô lành.
- Nếu nang buồng trứng hai bên ở người trẻ tuổi cần bảo tồn bên lành.
- Nang ở người có thai nếu có chỉ định giữ thai nên bóc nang vào tháng thứ tư.
- U nang có dấu hiệu nứt vỡ cần sinh thiết tức thì đề phòng ung thư.
- U nang to ở người già chú ý tránh làm giảm áp lực đột ngột ổ bụng.
- Nếu các u nang phát triển trong đáy dây chằng rộng, bóc tách cẩn thận đề phòng chạm niệu quản, ruột, bàng quang.
U xơ tử cung là khối u lành tính, có nguồn gốc từ cơ trơn của tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi thường gặp 35-50; kích thước khối u thường gặp khoảng dưới 15cm. U xơ tử cung thường ít có triệu chứng nhưng khi khối u lớn có thể gây rối loạn kinh nguyệt, đau do chèn ép và vô sinh.
- Ra huyết từ buồng tử cung: là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp, thể hiện dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt rối loạn: rong kinh kéo dài và ra nhiều máu.
- Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gây sút nếu ra máu kéo dài.
- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức, nặng bụng dưới,(40% trường hợp) do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu.
- Ra khí hư loãng, hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung.
- Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to.
- Nắn bụng: có thể thấy khối u (nếu to) ở vùng hạ vị, mật độ chắc, di động liên quan đến tử cung.
- Đặt mỏ vịt: có thể thấy polip có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung.
- Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy toàn bộ tử cung to, chắc, có khi thấy nhiều khối nổi trên mặt tử cung; di động cổ tử cung thì khối u di động theo.
- Siêu âm: thấy tử cung to, đo được kích thước nhân xơ, siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phát hiện polyp buồng tử cung.
- Soi buồng tử cung: chẩn đoán và điều trị các polip dưới niêm mạc.
- Xét nghiệm tế bào học: phát hiện các tổn thương cổ tử cung kèm theo
- Với tử cung có thai: hỏi bệnh, khám lâm sàng, thử thai, siêu âm.
- Khối u buồng trứng: thường có vị trí và di động biệt lập với tử cung, siêu âm
- Ung thư niêm mạc tử cung: hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và siêu âm.
- U xơ tử cung thường tiến triển chậm, có thể ngừng phát triển sau khi mãn kinh.
- Biến chứng:
+ Chảy máu: rong kinh, rong huyết, kéo dài gây thiếu máu.
+ Chèn ép các tạng chung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu.
+ Thoái hóa, hoại tử vô khuẩn.
- Chậm có thai hoặc vô sinh.
- Khi có thai:
+ Khối u xơ thường to lên.
+ u xơ có thể gây sẩy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường.
- Gây rau tiền đạo, rau bong non.
- Khi đẻ: gây rối loạn cơn co, trở thành khối u tiền đạo, chuyển dạ kéo dài.
- Thoái hóa khối u gây đau bụng
5.1. Tuyến xã:
Phát hiện ra u xơ tử cung, nếu:
- Khối u nhỏ, không ảnh hưởng đến kinh nguyệt hay không có những rối loạn khác hẹn theo dõi khám định kỳ sau 6- 12 tháng.
- U xơ tử cung băng huyết (đã loại trừ các nguyên nhân khác), tiêm bắp oxytocin 5UI x 2 ống, chuyển tuyến trên.
5.2. Tuyến huyện:
- Điều trị nội khoa chỉ định đối với một số khối u nhỏ mục đích để hạn chế sự phát triển của khối u và hạn chế rong kinh rong huyết. Thuốc có thể sử dụng: Medroxyprogesteron acetat 10mg/ngày x 10 ngày từ ngày 16 kỳ kinh hoặc dùng thuốc Danasol 200mg/ngày x10 ngày
- Điều trị ngoại khoa (mổ nội soi hay mổ mở):
+ U xơ có biến chứng rong kinh, rong huyết, điều trị nội khoa không kết quả.
+ U xơ phối hợp với các tổn thương khác như: u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, sa sinh dục...
+ U xơ to, gây chèn ép.
+ U xơ làm biến dạng buồng tử cung, u xơ dưới niêm mạc gây chảy máu và nhiễm khuẩn.
Tùy theo tuổi, số lần có thai, mong muốn có thai để quyết định cách xử trí: bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, gây tắc mạch hay cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn.
- Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý liên quan đến sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Sự hiện diện này tạo nên tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái hóa theo chu kỳ kinh nguyệt chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục.
- Tần suất gặp khoảng 5 - 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tần suất cao rõ rệt ở phụ nữ vô sinh
- Yếu tố nguy cơ:
+Tiền sử gia đình có người bị LNMTC
+ Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh
+ Chưa sinh, hay hiếm muộn…
2.1. Cơ năng:
- Đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, mức độ đau không liên quan đến số lượng LNMTC mà chủ yếu liến quan đến mức độ xâm nhập của tổn thương.
- Tự sờ thấy khối u ở hạ vị
- Vô sinh
2.2. Thực thể:
- TC có thể to và dính
- Khối u ở buồng trứng
2.3. Cận lâm sàng
- Siêu âm: đường bụng hay đường âm đạo
+ Phát hiện các khối u ở tử cung đặc biệt phát hiện các khối u ở 2 buồng trứng
- Chụp cộng hưởng từ (MRI)
+ Phát hiện và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ của khối LNMTC
+ Chẩn đoán phân biệt với khối u vùng hạ vị khác
- Xét nghiệm CA - 125: thường tăng trong lạc nội mạc tử cung tuy nhiên ít có giá trị vì không đặc hiệu
- Xét nghiệm khác: soi bàng quang, soi đại tràng …trong những trường hợp cần thiết.
- Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
2.4. Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là nội soi ổ bụng
Nguyên tắc điều trị LNMTC: chỉ nên điều trị khi có triệu trứng đau hay vô sinh hoặc cả hai
Mục tiêu điều trị: giảm đau, giảm mức độ tiến triển và tái phát bệnh, tăng khả năng có thai
Lựa chọn điều trị dựa trên mục tiêu điều trị: giảm đau hoặc có thai
3.1. Mục tiêu giảm đau
Phác đồ điều trị đau nghi LNMTC
3.1.1.Điều trị nội khoa bước 1
- Thuốc giảm đau
+ Giải pháp tạm thời
+ Các liệu pháp điều trị đau do LNMTC có thể cần ít nhất một chu kỳ để bắt đầu giảm đau
+ Giúp người bệnh dễ chịu hơn cho tới khi điều trị nội khoa chính có hiệu quả: NSAID/Opioid
- Viên ngừa thai kết hợp (CHC) Khuyến cáo dùng thuốc liên tục
+ Không hành kinh nên giảm đau
+ Hợp lý với giả thuyết trào ngược máu kinh, nhưng CHC không hiệu quả giảm đau trong LNMTC liên quan đến thụ thể estrogen và progestin trong LNMTC lạc chỗ.
Không dùng quá 3 tháng nếu không giảm đau
3.1.2. Điều trị nội khoa bước 2
- Progestin đường uống
- Progestin đường tiêm(Depot progestin - DMPA)
- Progestin phóng thích trong tử cung(LNG - IUS)
+ Giải phóng 20µg/ngày tại vùng chậu
+ Gần 60% người bệnh: teo nội mạc và vô kinh
+ Không ức chế rụng trứng
+ > 50% người bệnh hài lòng với điều trị sau 6 tháng
Ưu điểm:
+ Điều trị liên tục 5 năm
+Tập trung progestin tại vùng chậu cao
+ Ít vào hệ tuần hoàn: giảm tác dụng phụ toàn thân
Nhược điểm:
+ Tỉ lệ rơi dụng cụ khoảng 5%
+ Nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu khoảng 1,5%
- Danazol
- Liệu pháp đồng vận GnRH
+ GnRH agonist/addback là chọn lựa trên người bệnh:
Không đáp ứng với CHC hoặc progestin
Tái phát triệu chứng
Cơ chế: GnRH ức chế bài tiết FSH, ngăn chặn buồng trứng tiết estrogen & tạo nên tình trạng suy giảm estrogen. Làm bất hoạt mô LNMTC => giảm đau
Nên dùng kết hợp với addback
Hạn chế:
Tình trạng suy giảm estrogen
- Bốc hỏa, toát mồ hôi, khô âm đạo, mất xương
- Không khuyến cáo GnRHa > 6 tháng: mất xương
Tái phát sau khi ngưng điều trị GnRHa
3.2. Điều trị ngoại khoa
3.2.1. Chỉ định:
- Đau vùng chậu:
+ Không đáp ứng điều trị nội khoa
+ Tình trang đau cấp nghi do xoắn hay vỡ nang
+ Xâm nhập cơ quan lân cận: tử cung, bang quang, ruột…
- Nghi ngờ có LNMTC thể buồng trứng
- Hiếm muộn có thêm yếu tố phối hợp
3.2.2. Phương pháp mổ:
- Nội soi là phương pháp được lựa chọn rộng rãi nhiều ưu điểm so với mổ mở. Với mục tiêu là lấy đi các tổn thương phục hồi giải phẫu vùng chậu và giảm đau
- Trong LNMTC thể buồng trứng:
Xem xét nguyện vọng có thai của người bệnh để quyết định mức độ can thiệp:
+ Nội soi dẫn lưu và đốt lòng nang, khuyến cáo với các nang ≤ 3cm
+ Nội soi bóc nang, khuyến cáo với các nang ³ 3cm, tuy nhiên tăng nguy cơ suy tuyến buồng trứng.
Khuyến cáo ASRM 2004: điều trị nội trước mổ làm ngừng chu kỳ kinh nguyệt, giúp giảm viêm, giảm kích thước khối LNMTC và mạch máu, từ đó giảm nguy cơ chảy máu trong mổ và nguy cơ dính hậu phẫu
Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật đơn thuần: 15 - 36% trong năm đầu và 33 - 64% trong 5 năm
Hiệp hội ASRM khuyến cáo: điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhằm phá hủy tận gốc các tổn thương còn sót lại cũng như nguy cơ tái phát.
Điều trị nội khoa hỗ trợ 3 -6 tháng sau mổ giúp giảm nguy cơ tái phát.
3.3. Mục tiêu điều trị có thai
Sơ đồ điều trị vô sinh trên người bệnh LNMTC mong có thai
- IUI kết hợp kích thích buồng trứng cải thiện khả năng thụ thai ở người bệnh bị LNMTC nhẹ đến trung bình, với điều kiện vòi dẫn trứng bình thường
- Hiệu quả chủ yếu do kích thích buồng trứng, vì IUI đơn thuần có thể không có lợi.
Thụ tinh trong ống nghiệm
- Thường được chỉ định bước 1 trên người bệnh LNMTC nặng và chức năng vòi dẫn bất thường, hoặc trên phụ nữ lớn tuổi hoặc/ và chất lượng tinh trùng giảm.
- Tỉ lệ thành công thấp hơn bệnh lý khác
- Điều hòa giảm thụ thể tuyến yên dài hạn trước IVF/ICSI bằng GnRHa cải thiện tỷ lệ mang thai lâm sàng.
Phẫu thuật được chỉ định khi có những tổn thương theo cơ chế:
- A2 = dính gây mất di động của ống dẫn trứng
- T2 = tắc nghẽn hoàn toàn và 2 bên
- O2 = lạc nội mạc tử cung với giảm dự trữ buồng trứng
- RVS 1 và 2 = lạc nội mạc tử cung ở vị trí trực tràng - âm đạo (có hoặc không ảnh hưởng đến đường tiết niệu, có hoặc không tổn thương trực tràng)
- Không phải lúc nào cũng có giới hạn rõ ràng giữa mô lành và mô lạc nội mạc.
- Phá hủy mô rộng bằng đốt điện khi tình trạng viêm vùng chậu lan rộng
- Nguy cơ phá hủy các mô chức năng (vòi trứng, buồng trứng)
Da phủ vùng âm hộ là một tập hợp các tế bào biểu mô sinh dục, trải rộng từ phần ngoài cùng của âm đạo tới vùng tầng sinh môn và quanh lỗ hậu môn. Tăng sinh non (neoplasia) ở vùng da âm hộ thường đi kèm với nhiều vị trí loạn sản ở đường sinh dục thấp.
Bệnh diễn biến âm thầm mà không có triệu chứng gì nổi trội, phần lớn người bệnh VIN có triệu chứng ngứa (chiếm 60%), do vậy việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào sự quan sát kỹ bằng mắt và qua soi âm hộ nhằm phát hiện ra những vị trí tổn thương nghi ngờ để sinh thiết.
Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư: khoảng 1-2% phụ nữ trẻ có loạn sản cổ tử cung thì cũng có nhiều tổn thương bệnh lý phát triển ở 1/3 trên âm đạo, âm hộ, vùng da tầng sinh môn và xung quanh hậu môn. Các tổn thương này có thể chỉ là các loạn sản trung bình cho đến ung thư tại chỗ với hình ảnh điển hình là tổn thương màu trắng, sừng hóa, nhưng cũng có thể có màu sắc bất thường khác như màu xanh xám, hồng, hoặc nâu. Đôi khi cũng có thể thấy xuất hiện mạch máu bất thường tại âm hộ và khi đó thường đi kèm với tổn thương loạn sản nặng hay ung thư. Sinh thiết để khẳng định chẩn đoán là tiêu chuẩn vàng.
- Bao gồm cắt bỏ rộng tổn thương, kèm theo đốt bỏ bằng laser những tổn thương nhỏ, bôi 5-fluorouracil (5-FU). Ở những phụ nữ trẻ đôi khi tổn thương có thể tự thoái triển.
- Các trường hợp VIN III (ung thư tại chỗ) có khoảng 10- 22% là ở giai đoạn ung thư vi xâm nhập, những trường hợp này điều trị tốt nhất là cắt âm hộ, nhất là ở những phụ nữ lớn tuổi.
- Người bệnh cần được theo dõi sau điều trị ít nhất trong vòng 2 năm, cứ 6 tháng khám lại một lần kết hợp với soi âm hộ.
Ung thư âm hộ chiếm khoảng 5% trong số những ung thư phụ khoa và đứng hàng thứ tư trong số những ung thư đường sinh dục, sau ung thư nội mạc tử cung, cổ tử cung, buồng trứng. Lứa tuổi mắc bệnh khoảng 60 - 70, với tuổi trung bình là 65, trong đó 75% người bệnh > 50 tuổi, tuy nhiên cũng có khoảng 15% gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi và có xu hướng tăng lên trong thời gian gần đây ở những phụ nữ trẻ từ 20 - 40 tuổi do có mối liên quan rõ rệt với nhiễm HPV.
Ung thư âm hộ có thể xuất phát từ da, tổ chức dưới da, các thành phần tuyến của âm hộ hoặc từ tế bào biểu mô ở 1/3 dưới âm đạo. Khoảng 90% là ung thư biểu mô vảy. Tổn thương ít gặp nhất là bệnh Paget, ung thư tuyến Bartholin, ung thư tế bào đáy, tế bào sắc tố, sarcoma và di căn từ các cơ quan khác đến.
Các tổn thương ung thư âm hộ được phân ra tùy theo nguồn gốc và mô bệnh học.
2.1. Tế bào biểu mô vảy
Thường gây tổn thương ở nửa trước của âm hộ, 65% khối u nằm ở môi lớn và môi bé, 25% nằm ở âm vật hay tầng sinh môn. Hơn 1/3 các ca là có tổn thương ở cả hai bên. Thường có kèm theo di căn hạch. Tổn thương bắt đầu dưới dạng da vùng đó dày lên, phẳng và trắng do quá sản, rồi dần dần dẫn đến loét, hoại tử và lan rộng gây nhiễm trung thứ phát và có mùi hôi thối.
2.2. Ung thư tuyến Bartholin:
Chiếm khoảng 1% các ung thư âm hộ. Khoảng 50% có dạng tế bào biểu mô vảy. Phải luôn chẩn đoán phân biệt với nang tuyến Bartholin lành tính, vì vậy những phụ nữ > 40 tuổi mà có nang tuyến Bartholin thì nên được làm giải phẫu bệnh để loại trừ ung thư vì ở tuổi này ít khi là viêm đơn thuần. Do đặc thù của ung thư tuyến Bartholin là nằm sâu ở dưới hai môi lớn nên khối u ung thư thường có xu hướng lan rộng ngay vào vùng trực tràng và hố chậu. Hậu quả là thường có di căn trực tiếp vào hệ thống hạch chậu cũng như hạch ở bẹn.
2.3. Ung thư tế bào đáy
Chiếm khoảng 1-2% ung thư âm hộ. Thường gặp là những tổn thương nhỏ với ổ loét ở giữa và bờ cuộn vào trong. Đôi khi dưới dạng như u sắc tố, u nốt ruồi, hay đơn giản chỉ là vùng tấy đỏ do ngứa mà gãi. Carcinoma tế bào đáy xảy ra trên tất cả những vùng có lông trên cơ thể và đôi khi xảy ra tại da vùng môi lớn: (1) dát hoặc mảng lông màu đỏ hoặc nâu (2) khối u nhỏ với vùng trung tâm bị loét. Đặc điểm của tổn thương này là phát triển chậm, thâm nhiễm tại chỗ và không bao giờ di căn hạch. Điều trị cắt bỏ rộng khối u là biện pháp tốt nhất để phòng ngừa tái phát. (nguy cơ tái phát là 20% nếu không cắt rộng)
2.4. Ung thư hắc tố
Chiếm tỷ lệ khoảng 5%, đứng hàng thứ hai trong các ung thư âm hộ. Tổn thương hay gặp ở môi nhỏ và âm vật và thường lan rộng trên bề mặt hướng vào âm đạo và niệu đạo. Biểu hiện tổn thương là u hắc tố đen, đặc biệt giống như nốt ruồi dính nhau. Bệnh có xu hướng di căn sớm ngay từ giai đoạn đầu theo hệ thống hạch. Mọi u sắc tố nghi ngờ đều phải được sinh thiết sớm, nếu tổn thương nhỏ nên lấy ra ngoài từ 0,5 - 1cm của vùng da bình thường xung quanh.
Điều trị: cắt bỏ khối u tại chỗ rộng và lấy hạch bẹn một bên hoặc cắt âm hộ triệt để, nạo vét hạch bẹn đùi hai bên.
2.5. Bệnh Paget
Chiếm < 1%. Đó là tổn thương trong biểu mô của âm hộ hoặc adenocarcinomatại chỗ. Bệnh thường tiến triển chậm, tổn thương xuất hiện ở hai vùng khác nhau: 1) tổn thương Paget tại vú. 2) Tổn thương Paget tại âm hộ. Nhưng không giống với Paget vú, ít nhất 20% bệnh Paget âm hộ đi kèm với tổn thương adenocarcinoma - ung thư tuyến bã lông, tuyến Bartholin và loại này thường di căn theo hệ thống hạch và đi xa.
Chẩn đoán: bệnh thường gặp ở những phụ nữ già khoảng 70 tuổi nhưng cũng có thể trẻ hơn với biểu hiện lâm sàng thường gặp là ngứa, đau, khó chịu ở âm hộ, triệu chứng này có thể kéo dài cả năm trước khi có biểu hiện lâm sàng.
Tổn thương có dạng chàm với vẩy màu đỏ, nổi lên những mảng trắng nhỏ giống như vết trắng, ngứa khu trú ở một bên môi hoặc lan rộng ra toàn bộ vùng âm hộ. Điều trị bằng cách cắt bỏ tổn thương rộng tại chỗ để lấy hết phần tuyến ngoại tiết của da để xét nghiệm tế bào học xem có adenocarcinoma kèm theo không. Nếu có adenocarcinoma kèm theo thì phải phẫu thuật cắt bỏ âm hộ triệt để kèm theo nạo vét hạch bẹn đùi hai bên.
Bệnh Paget âm hộ có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao, ngay tại chỗ cắt bỏ hay tổn thương ở vị trí khác của âm hộ. Khi có tái phát phải cắt rộng lại và thậm chí cắt bỏ âm hộ.Nếu không có di căn hạch thì tiên lượng thường tốt.
2.6. Adenocarcinoma dạng mụn cơm
Tổn thương có biểu hiện sùi như súp lơ hoặc có nhú giống như sùi mào gà, tổn thương này trước kia được gọi là sùi mào gà khổng lồ Buscheke - Lewenstein, tổn thương thường chỉ xâm nhiễm tại chỗ, hiếm khi di căn hạch. Sinh thiết cho phép phân biệt tổn thương này với sùi mào gà và u nhú, cần sinh thiết sâu vì nếu sinh thiết nông thì rất khó đọc. Hình ảnh giải phẫu bệnh: khối u nhú tăng sừng hóa hoặc sừng hóa bình thường, tế bào cầu gai có những nhú ăn sâu với biểu mô biệt hóa cao không có nhân quái nhân chia. Điều trị bằng cắt bỏ rộng tổn thương tại chỗ, và tia xạ phối hợp khi tế bào học là carcinoma không biệt hóa.
2.7. Sarcoma âm hộ
Chiếm 1- 2% các trường hợp ung thư âm hộ, thường là leiomyosarcoma. Biểu hiện trên lâm sàng có thể dưới dạng là những u hạch dưới da hoặc có thể là những u dầy, chắc. Điều trị bằng cắt rộng tổn thương tại chỗ, tốt nhất là cắt bỏ âm hộ, nạo vét hạch, kết hợp với điều trị bằng tia xạ và hóa chất. Tiên lượng thường là tồi, và tùy thuộc loại tế bào.
3. Triệu chứng lâm sàng
- Ung thư âm hộ thường đi kèm với một số bệnh lý toàn thân khác, khoảng 10% ở người đái tháo đường, 30 - 50% béo phì và cao huyết áp hay những bệnh lý tim mạch.
- Ngứa âm hộ hay khối u âm hộ là những triệu chứng thường gặp nhất chiếm khoảng > 50%. Một số người bệnh khác đến khám vì chảy máu hay đau âm hộ, nhưng cũng có khoảng 20% người bệnh không có triệu chứng gì và khối u chỉ được phát hiện qua khám phụ khoa định kỳ.
Để chẩn đoán xác định và phân biệt với các tổn thương khác ở âm hộ thì việc sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học là chính xác nhất.
5.1. Phân loại theo Hội sản phụ khoa Quốc tế
- Giai đoạn 0 - CIS: như bệnh Bowen, bệnh Paget không xâm nhiễm.
- Giai đoạn 1 - T1 N0 M0: khối u còn khu trú tại âm hộ, từ 2 cm trở xuống, hạch bẹn không sờ thấy hoặc sờ thấy cùng bên nhưng không to và còn di động.
- Giai đoạn 2 - T2 N0 M0: khối u còn khu trú tại âm hộ, từ 2 cm trở lên, hạch bẹn không sờ thấy hoặc sờ thấy cùng bên nhưng không to và còn di động.
- Giai đoạn 3 - T3 N0 M0 hoặc T3 N1 M0: khối u ở bất kỳ kích thước nào: (1) đã lan ra niệu đạo hoặc âm đạo, tầng sinh môn, hậu môn; (2) T1 N1 M0 hoặc T2 N1 M0: Có thể sờ thấy 1 hoặc 2 bên bẹn hạch to, chắc, di động và chưa dính.
- Giai đoạn 4: khối u ở bất kỳ kích thước nào: T1 N2 M0 hay T2 N2 M0(1) đã xâm nhiễm bàng quang, niêm mạc bang quang, niêm mạc trực tràng hoặc cả hai, bao gồm cả phần trên của niêm mạc niệu đạo; (2) Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1: dính vào xương hoặc di căn xa, gồm cả hạch chậu
5.2. Phân loại theo hệ thống TNM
T: khối u nguyên phát.
T1: khối u khu trú tại âm hộ, đường kính lớn nhất < 2cm. T2: khối u khu trú tại âm hộ, đường kính lớn nhất > 2cm.
T3: khối u ở bất kỳ kích thước nào đã lan tới niệu đạo và/hoặc âm đạo và/hoặc tầng sinh môn và/hoặc hậu môn.
T4: khối u bất kỳ kích thước nào đã xâm nhiễm tới niêm mạc bang quang và/hoặc niêm mạc trực tràng bao gồm cả phần trên của niêm mạc niệu đạo và/hoặc dính vào xương.
N: hạch tại chỗ
N0: không sờ thấy.
N1: sờ thấy hạch bẹn cùng bên, không to, di động (về mặt lâm sàng không nghĩ tới hạch ác tính).
N2: sờ thấy hạch ở một bên hoặc hai bên bẹn, to, chắc, di động (về lâm sàng nghi ngờ hạch ác tính).
N3: hạch dính nhau, không di động hoặc loét.
M: di căn
M0: không có biểu hiện lâm sang di căn xa.
M1A: có thể sờ thấy hạch bẹn chậu sâu.
M2A: những di căn xa khác.
Nguyên tắc điều trị ung thư âm hộ là phẫu thuật. Nếu giai đoạn đầu của bệnh và tùy loại ung thư thì có thể cắt bỏ rộng toàn bộ tổn thương, tuy nhiên phải khám tổng thể toàn bộ đường sinh dục để phát hiện các bệnh lý khác của tử cung, cổ tử cung đi kèm theo, nhất là khi có chảy máu đi kèm vì đa số người bệnh lớn tuổi, đã mãn kinh. Nếu tổn thương đã lan rộng thì tốt nhất là cắt bỏ âm hộ kèm theo nạo vét hạch vùng bẹn hoặc thậm chí cả hệ thống hạch chậu. Kết hợp tia xạ và hóa chất sau nạo (thường là Cisplatin và 5 - FU). Một số nghiên cứu cho thấy việc điều trị và hóa chất trước mổ cho hiệu quả điều trị tốt hơn và giảm tỷ lệ bệnh phải phẫu thuật cắt bỏ rộng.
Chửa trứng (hydatidiform mole) là một biến đổi bệnh lý của nguyên bào nuôi. Bệnh đặc trưng bằng sự thoái hóa nước của các gai rau (hydropic degeneration) và sự quá sản của các nguyên bào nuôi (trophoblastic hyperplasia).
Có 2 loại chửa trứng: chửa trứng bán phần là khi chỉ một số gai rau trở thành các nang nước, trong buồng tử cung có thể có phần thai nhi. Chửa trứng hoàn toàn là toàn bộ các gai rau trở thành nang nước, trong buồng tử cung không có phần thai.
Chửa trứng là bệnh lành tính những có khoảng 15% trường hợp chửa trứng hoàn toàn và khoảng 3% chửa trứng bán phần trở thành ung thư nguyên bào nuôi.
2.1.1. Cơ năng
- Người bệnh có hiện tượng chậm kinh.
- Rong huyết chiếm trên 90% trường hợp chửa trứng. Máu ra ở âm đạo tự nhiên, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài.
- Nghén nặng: gặp trong 25-30% các trường hợp, biểu hiện nôn nhiều, đôi khi phù, có protein niệu.
- Bụng to nhanh.
- Không thấy thai máy.
2.1.2. Thực thể
- Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu.
- Tử cung mềm, kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển).
- Không sờ được phần thai.
- Không nghe được tim thai.
- Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp cả 2 bên.
- Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, thường ở thành trước, dễ vỡ gây chảy máu.
- Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%)
- Có thể có triệu chứng cường giáp (10%)
- Tuy nhiên do hiên nay việc chẩn đoán chửa trứng thường rất sớm với tuổi thai trung bình là 9 tuần so với trước kia là khoảng 13 tuần, và có xu hướng ngày càng sớm hơn nên các triệu chứng lâm sàng ngày càng không điển hình như đã nêu trên.
2.2.1. Siêu âm: trên siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi hoặc lỗ chỗ như tổ ong, có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai (chửa trứng toàn phần). Trong chửa trứng bán phần thì khó phân biệt hơn với thai lưu, có thể thấy một phần bánh rau bất thường.
2.2.2. Định lượng β-hCG: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng. Lượng β-hCG tăng trên 100 000mUI/ml.
2.2.3. Định lượng estrogen: trong nước tiểu estrogen dưới dạng các estrone, estradiol hay estriol đều thấp hơn trong thai thường, do sự rối loạn chế tiết của rau và do không có sự biến đổi estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Nhưng ít ý nghĩa và không sử dụng trong thực tế vì sự khác biệt này chỉ thấy rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên.
2.2.4..Xét nghiệm định lượng HPL: (Human placental lactogen), thường cao trong thai thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng.
2.2.5. Giải phẫu bệnh
- Đại thể: có 2 loại thai trứng:
+ Chửa trứng toàn phần: toàn bộ gai rau phát triển thành các nang trứng.
+ Chửa trứng bán phần: bên cạnh các nang trứng còn có mô rau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu.
Đường kính nang trứng từ 1-3mm. Các nang trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc chùm nho.
Trong chửa trứng, buồng trứng bị ảnh hưởng bởi hormon βhCG. Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng. Đường kính từ vài cm đến vài chục cm, trong chứa dịch vàng. Nang hoàng tuyến thường có nhiều thùy, vỏ nang mỏng và trơn láng.
- Vi thể: các gai rau phù và thoái hóa nước trục liên kết, không còn các tế bào xơ, sợi và các huyết quản. Trục liên kết chứa dịch trong. Các nguyên bào nuôi quá sản nhiều hàng (hình thái giống các nguyên bào nuôi bình thường tuy nhiên cũng có thể gặp một số nguyên bào nuôi có nhân không điển hình hoặc các hình nhân chia), mất cân đối giữa tỷ lệ hợp bào nuôi và nguyên bào nuôi. Hình thành các đám nguyên bào nuôi tự do. Trong chửa trứng bán phần, ngoài các hình ảnh gai rau thoái hóa trục liên kết và quá sản nguyên bào nuôi còn gặp các gai rau có hình thái bình thường.
Chủ yếu dựa vào hình ảnh siêu âm và nồng độ β-hCG
- Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với:
+ Dọa sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng β-hCG không cao.
+ Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau.
+ Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, βhCG thấp, vú có tiết sữa non. Có thể nhầm với chửa trứng bán phần, chỉ phân biệt được nhờ giải phẫu bệnh.
- Tử cung lớn cần phân biệt với:
+ U xơ tử cung to rong huyết
+ Thai to
+ Đa thai
- Triệu chứng nghén phân biệt với nghén nặng trong thai thường, đa thai.
3.1. Nạo hút trứng: nạo hút trứng ngay sau khi được chẩn đoán để đề phòng sẩy tự nhiên gây băng huyết.
Kỹ thuật: hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh.
- Thường dùng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, đỡ chảy máu.
- Trong khi hút phải truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo và cầm máu.
- Có thể nạo lại lần 2 sau 2 - 3 ngày nếu lần thứ nhất không đảm bảo hết trứng.
Ngày nay, dưới hướng dẫn, kiểm tra của siêu âm thường nao sạch ngay trong lần đầu.
- Sau nạo phải dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.
- Gửi tổ chức sau nạo làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Hiện nay do thường được phát hiện sớm nên thai nhỏ có thể hút bằng xylanh Karman như hút thai thường, tốt nhất là hút dưới hướng dẫn của siêu âm, đảm bảo sạch và an toàn nên chỉ cần hút một lần và chỉ dùng thêm thuốc co hồi tử cung khi có chảy máu (một số tác giả cho rằng việc dùng Oxytocin hay misoprostol làm tăng co bóp tử cung có thể dẫn đến sự khuếch tán các nguyên bào nuôi và làm tăng tỷ lệ u nguyên bào nuôi).
3.2. Phẫu thuật cắt tử cung dự phòng
Cắt tử cung toàn phần cả khối hoặc cắt tử cung toàn phần sau nạo hút trứng thường được áp dụng ở các phụ nữ không muốn có con nữa hoặc trên 40 tuổi và trường hợp chửa trứng xâm lấn làm thủng tử cung.
3.3. Theo dõi sau nạo trứng
- Lâm sàng:
+ Toàn trạng, triệu chứng nghén, triệu chứng ra máu âm đạo, sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến và sự co hồi tử cung.
- Cận lâm sàng:
+ Định lượng βhCG mỗi tuần một lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó định lượng mỗi tháng một lần cho đến hết 12 tháng.
+ Siêu âm: tìm nhân di căn, theo dõi nang hoàng tuyến.
- Tiến triển bệnh lý: những tiến triển không tương ứng với các tiêu chuẩn lành bệnh được coi là tiến triển không thuận lợi. Bao gồm:
+ Tử cung vẫn to, nang hoàng tuyến không mất đi hoặc xuất hiện nhân di căn.
+ ß-hCG: phương tiện chính để theo dõi và chẩn đoán biến chứng sau loại bỏ thai trứng (bao gồm cả các trường hợp được cắt tử cung dự phòng).
Nồng độ βhCG lần thử sau cao hơn lần thử trước
Nồng độ βhCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%)
Nồng độ βhCG >20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần
Nồng độ βhCG >500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần
Nồng độ βhCG >5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng
- Thời gian theo dõi
+ Thời gian theo dõi: 2 năm, ít nhất 12 - 18 tháng.
+ Tránh thai 1 năm và có biện pháp ngừa thai phù hợp.
Băng huyết, thủng tử cung, biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.
- Tăng cường sức khỏe, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống, sức đề kháng.
- Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh.
- Theo dõi định kỳ và đầy đủ, nhằm phát hiện sớm biến chứng của bệnh.
U nguyên bào nuôi là những khối u có nguồn gốc rau thai. U có nhiều dạng: từ dạng có xu hướng ác tính như chửa trứng xâm lấn, đến những dạng ác tính như ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô.
Điều lưu ý là không nhất thiết lần mang thai cuối cùng dẫn tới phát sinh u.
- Tiền sử: chửa trứng được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn tới u nguyên bào nuôi, trong đó đa số xuất hiện u nguyên bào nuôi sau chửa trứng toàn phần (70%). Bệnh thường xuất hiện trong 4 tháng đầu sau nạo thai trứng.
- Triệu chứng cơ năng
+ Nhiều khi không có dấu hiệu gì bất thường, ngoại trừ có thể ra máu kéo dài sau đẻ hay sau nạo phá thai.
+ Các dấu hiệu di căn như khó thở, đau đầu.
- Triệu chứng thực thể
+ Ra máu âm đạo: là dấu hiệu hay gặp nhất
+ Tử cung lớn hơn bình thường. Mật độ tử cung mềm, co hồi tử cung kém. Nhưng nhiều trường hợp tử cung vẫn có thể bình thường
+ Có thể thấy nhân di căn ở âm đạo, âm hộ màu tím sẫm, thường ở mặt trước âm đạo.
- βhCG: nồng độ βhCG tăng trở lại sau chửa trứng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh u nguyên bào nuôi.
- Siêu âm và siêu âm Doppler cơ tử cung và động mạch tử cung có thể thấy những khối u trong cơ tử cung, xâm lấn vào lớp cơ tử cung và tăng sinh mạch máu, đồng thời siêu âm giúp phát hiện các ổ di căn tại gan, thận.
- Chụp X quang lồng ngực để tìm nhân di căn tại phổi
- Chụp CT scanner và MRI: phát hiện nhân di căn não,gan, di căn xương.
- Chọc dò nước não tủy nếu nghi ngờ di căn tủy sống hay người bệnh có biểu hiện bệnh lý tủy.
- Sinh thiết: sinh thiết các tổn thương là cần thiết nhưng không làm nếu người bệnh có nguy cơ xuất huyết nặng.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh
+ Đại thể: tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Mặt ngoài nhẵn trừ khi u phát triển ra thanh mạc hoặc gây thủng tử cung. Khối u ở tử cung có kích thước thay đổi, phá hủy cơ tử cung tạo ổ màu đỏ thẫm, hoại tử, chảy máu lẫn các vùng mô màu vàng nhạt, không thấy các nang trứng. Có thể phát hiện thấy các nhân di căn ở âm đạo.
+ Vi thể: mô u cho thấy vùng hoại tử huyết rất rộng, phá hủy cơ tử cung với sự hiện diện của các nguyên bào nuôi ác tính (cả hợp bào nuôi và đơn bào nuôi ác tính). Không thấy gai rau, không thấy phản ứng của mô đệm, hầu như không thấy tế bào rụng.
- Chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi dựa vào định lượng βhCG sau nạo trứng:
+ Nồng độ βhCG lần thử sau cao hơn lần thử trước
+ Nồng độ βhCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%)
+ Nồng độ βhCG > 20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần
+ Nồng độ βhCG > 500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần
+ Nồng độ βhCG > 5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng
- Giải phẫu bệnh tử cung cho thấy có u nguyên bào nuôi.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2003), bệnh u nguyên bào nuôi gồm:
+ Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole) là dạng có chửa trứng có xu hướng ác tính
+ Ung thư nguyên bào nuôi(Choriocarcinoma)
+ U nguyên bào nuôi vùng rau bám (Placental site trophoblastic tumour)
+ U nguyên bào nuôi dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumour)
Phân loại các yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi theo WHO (2006)
|
Điểm Yếu tố tiên lượng |
Điểm |
|||
|
0 |
1 |
2 |
4 |
|
|
Tuổi (năm) |
< 40 |
> 40 |
|
|
|
Tiền sử sản khoa |
Chửa trứng |
Sẩy, nạo thai |
Thai đủ tháng |
|
|
Số tháng từ lần có thai cuối đến lúc điều trị (tháng) |
< 4 |
4 - < 7 |
7 - < 13 |
³ 13 |
|
βhCG (IU/1) |
< 103 |
103 - 104 |
104 - 105 |
> 105 |
|
Kích thước khối u (cm) |
|
3 - 5 |
> 5 |
|
|
Vị trí di căn |
Phổi |
Lách, thận |
Ruột |
Gan, não |
|
Số lượng nhân di căn |
|
1 - 4 |
> 4 - 8 |
> 8 |
|
Điều trị hóa chất trước đó |
|
|
Đơn hóa chất |
³ Hai hóa chất |
Cách điều trị dựa vào điểm tiên lượng:
Điểm 0 - 6: nguy cơ thấp à khởi phát điều trị đơn hóa chất.
Điểm ³ 7: nguy cơ cao à khởi phát điều trị đa hóa chất
- Đơn hóa trị liệu:
Chỉ định cho nhóm có nguy cơ thấp: bệnh ở giai đoạn I, II, hoặc III với điểm tiên lượng theo WHO < 7 điểm.
MTX 0,4mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch trong 5 ngày nhắc lại sau 12-14 (7-9 ngày).
MTX 1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 1,3,5,7. Axit foclic 0,1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 2,4,6,8 nhắc lại sau 15 - 18 ngày (7-9 ngày).
Dactinomycin 10mcg/kg/ngày tĩnh mạch ngày 1 - 5. Chu kỳ 14 ngày
- Đa hóa trị liệu:
Chỉ định cho nhóm có nguy cơ cao: bệnh ở giai đoạn I, II hoặc III mà có điểm tiên lượng theo WHO ≥ 7 hoặc bệnh ở giai đoạn IV.
Phác đồ khởi đầu là EMA-CO. Nếu xuất hiện kháng hóa chất thì chuyển sang phác đồ EMA-EP và sau đó là BEP hoặc paclitaxel + cisplastin/etoposide…
- Chống chỉ định điều trị hóa chất: dị ứng với một trong các thành phần của thuốc; suy thận, suy gan nặng; nghiện rượu; bệnh hệ thống tạo máu (suy tủy, giảm bạch cầu...); đang nhiễm khuẩn; loét đường tiêu hóa; vết thương vừa mổ.
- Tác dụng không mong muốn: tác dụng phụ thường gặp là nôn, buồn nôn, khó nuốt, loét miệng, viêm họng, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, loét đường tiêu hóa, rụng tóc, viêm thận, viêm gan.
- Theo dõi biến chứng: làm các xét nghiệm đánh giá công thức máu, creatinin, BUN, SGOT và SGPT.
- Sau khi hCG âm tính thì tiếp tục điều trị thêm 1 - 3 đợt hóa chất.
3.2. Xạ trị: chỉ định cho các khối di căn có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng chưa thể phẫu thuật được.
3.3. Phẫu thuật: cắt tử cung cho các trường hợp kháng hóa chất, loại bỏ khối di căn tồn tại ở phổi, gan…
Khám lâm sàng
Định lượng βhCG 2 tuần một lần trong vòng 3 tháng sau đó mỗi tháng một lần đến 12 tháng và 6 tháng một lần đến 5 năm.
Ung thư cổ tử cung là u ác tính nguyên phát ở cổ tử cung, có thể xuất phát từ các tế bào biểu mô vảy, biểu mô tuyến hoặc các tế bào của mô đệm. Tuy nhiên, hầu hết các ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô vảy.
Ung thư cổ tử cung đứng thứ 3 trong tổng số các ung thư ở phụ nữ, sau ung thư vú, ung thư đại trực tràng.
Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, nếu bệnh ở giai đoạn muộn, kết quả điều trị rất thấp.
2.1. Lâm sàng
- Giai đoạn tại chỗ, vi xâm nhập:
Ở giai đoạn này, các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Khi khám cổ tử cung có thể thấy hình thái bình thường hoặc có vết loét trợt hoặc vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu.
- Giai đoạn ung thư xâm nhập:
+ Ra máu âm đạo bất thường hay ra máu sau giao hợp.
+ Khám bằng mỏ vịt thường thấy khối sùi, dễ chảy máu khi chạm vào.
+ Giai đoạn muộn có thể thấy cổ tử cung biến dạng, có loét sâu hoặc cổ tử cung mất hẳn hình dạng.
+ Suy giảm sức khỏe toàn thân, đái máu, đại tiện ra máu, đau hông lưng...
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Soi cổ tử cung:
- Các hình ảnh bất thường:
+ Vết trắng ẩn
+ Vết trắng
+ Chấm đáy.
+ Lát đá
+ Vùng biểu mô không bắt màu lugol
+ Mạch máu không điển hình.
- Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi cổ tử cung: vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi.
- Soi cổ tử cung không đạt: không thấy vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ, viêm nhiễm nặng, cổ tử cung không thể nhìn thấy do âm đạo hẹp.
Các tổn thương nghi ngờ khi soi cổ tử cung cần được bấm sinh thiết làm mô bệnh học.
2.2.2. Chẩn đoán tế bào học phụ khoa:
Có các loại kỹ thuật: Papanicolaou (Pap) thông thường, kỹ thuật Thin Prep và phương pháp tế bào học chất lỏng thế hệ 2 (LiquiPrep). Các kỹ thuật Thin Prep và Liquy Prep có ưu điểm là hình ảnh mô học đẹp hơn, dễ đọc hơn qua đó làm tăng độ nhậy, độ đặc hiệu của việc phát hiện các tế bào biểu mô bất thường và vẫn có giá trị dự báo dương tính, trong đó, kỹ thuật LiquiPrep có nhiều ưu điểm hơn so với ThinPrep. Chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda cải tiến 2001 như sau:
|
Tế bào vẩy: - Tế bào vẩy không điển hình + Ý nghĩa chưa xác định (ASCUS) + Không thể loại trừ tổn thương nội biểu mô vẩy độ cao (ASCUS-H) - Tổn thương tế bào nội biểu mô vẩy độ thấp (LSIL), bao gồm HPV, Loạn sản nhẹ/CIN I - Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy độ cao (HSIL), bao gồm loạn sản trung bình, loạn sản nặng, CINII/CINIII - Có dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm nhập - Ung thư tế bào biểu mô vảy |
Tế bào biểu mô tuyến - Không điển hình + Tế bào tuyến cổ tử cung liên quan tân sản ác tính +Tế bào tuyến liên quan tân sản ác tính - Ung thư tế bào biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ - Ung thư tế bào biểu mô tuyến + Biểu mô tuyến cổ tử cung + Biểu mô tuyến nội mạc tử cung + Biểu mô tuyến ngoài tử cung + Biểu mô tuyến không định loại (NOS) |
2.2.3. Sinh thiết cổ tử cung:
Sau khi soi cổ tử cung và xác định có tổn thương nghi ngờ hoặc có kết quả tế bào không bình thường. Sinh thiết hai mảnh: một mảnh ở ranh giới lát - trụ, một mảnh ở chính giữa tổn thương. Nếu nghi ngờ tổn thương trong ống cổ tử cung thì dùng thìa nạo sinh thiết. Khi các tổn thương nằm hoàn toàn trong cổ tử cung → Khoét chóp cổ tử cung.
2.2.4. Chẩn đoán hình ảnh:
Để đánh giá đầy đủ và chính xác mức độ lan tràn của ung thư cổ tử cung có thể chỉ định một số xét nghiệm sau: chụp MRI, PET CT
2.3. Chẩn đoán xác định
- Ung thư tại chỗ và vi xâm lấn: Dựa vào phiến đồ âm đạo kết hợp soi và sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo ống cổ tử cung, LEEP hoặc khoét chóp cổ tử cung.
- Giai đoạn muộn: dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả sinh thiết.
2.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng
|
Giai đoạn |
Mô tả tổn thương |
|
0 |
Ung thư tại chỗ (CIS), ung thư nội biểu mô |
|
I |
Ung thư chỉ giới hạn tại cổ tử cung |
|
IA |
Ung thư tiền lâm sàng, chỉ chẩn đoán được bởi vi thể |
|
IA1 |
Xâm nhập rõ tối thiểu chất đệm. Tổn thương sâu ≤ 3mm từ màng đáy, rộng ≤ 7mm từ bề mặt hay tuyến mà nó phát sinh; |
|
IA2 |
Tổn thương sâu ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm, nếu rộng hơn thì ở nhóm Ib |
|
IB |
Tổn thương có kích thước lớn hơn ở giai đoạn Ia dù có thấy được trên lâm sàng hay không. Tổn thương vùng không gian có trước không làm thay đổi việc định giai đọan mà cần ghi lại đặc biệt để dùng cho những quyết định điều trị tương lai |
|
IB1 |
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm |
|
IB2 |
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≥ 4 cm |
|
II |
Ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa đến thành xương chậu hay chưa đến 1/3 dưới âm đạo |
|
IIA |
Chưa xâm lấn dây chằng rộng |
|
IIB |
Xâm lần dây chằng rộng |
|
III |
Ung thư lan đến thành xương chậu và/hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc đến niệu quản |
|
IIIA |
Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, nhưng chưa đến thành xương chậu |
|
IIIB |
Ung thư lan đến thành xương chậu chèn ép niệu quản, làm thận ứ nước hoặc mất chức năng |
|
IV |
Ung thư lan đến ngoài khung chậu hay là xâm lấn niêm mạc bàng quang và trực tràng |
|
IVA |
Xâm lấn các cơ quan lân cận |
|
IVB |
Di căn xa |
2.5. Chẩn đoán phân biệt: trên lâm sàng, các ung thư cổ tử cung cần phân biệt với các tổn thương sau ở cổ tử cung:
- Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung
- Polip cổ tử cung
- Lạc nội mạc cổ tử cung
- Giang mai cổ tử cung
- Lao cổ tử cung.
3.1. Ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ
Khoét chóp cổ tử cung và theo dõi hoặc cắt tử cung hoàn toàn tùy nhu cầu sinh con tiếp theo.
3.2. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1
Nếu có nhu cầu sinh con thì khoét chóp cổ tử cung và kiểm tra diện cắt: nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung. Nếu không còn nhu cầu sinh con thì cắt tử cung hoàn toàn.
3.3. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2
Nếu có nhu cầu sinh con thì khoét chóp cổ tử cung và lấy hạch chậu hai bên: kiểm tra diện cắt và hạch chậu. Nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung hoàn toàn. Nếu có di căn hạch thì xạ trị hệ hạch chậu. Nếu không có nhu cầu sinh con thì cắt tử cung hoàn toàn, lấy hạch chậu hai bên và xạ trị nếu có di căn hạch chậu.
3.4. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA
3.4.1. Đối với giai đoạn I B1: phẫu thuật Wertheim
Áp dụng cho phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng và có kích thước u ≤ 2cm
Phương pháp: cắt tử cung mở rộng, một phần âm đạo và lấy hạch chậu 2 bên
Tia xạ sau phẫu thuật
3.4.2. Đối với giai đoạn I B2 - IIA: xạ trị kết hợp với phẫu thuật.
- Xạ trị tiền phẫu:
+ U < 4cm: xạ áp sát
+ U ≥ 4cm: xạ ngoài thu nhỏ u sau đó xạ áp sát
- Phẫu thuật: tiến hành sau khi nghỉ xạ trị 4 - 6 tuần, cắt tử cung mở rộng và lấy hạch chậu hai bên
- Xạ trị hậu phẫu
3.4.3. Phương pháp xạ trị triệt căn
3.5. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - III:
- Phương pháp xạ trị triệt căn
- Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị
- Sau xạ sẽ đánh giá lại tổn thương xem có nên phẫu thuật không
3.6. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IV:
- Nếu còn khả năng phẫu thuật thì vét đáy chậu sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ. (ít làm)
- Nếu không còn khả năng phẫu thuật: hóa và xạ trị
Tiêm phòng HPV cho các phụ nữ trẻ. Khám phát hiện sớm các tổn thương cổ tử cung tiền ung thư để điều trị sớm.
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung là u biểu mô ác tính nguyên phát từ biểu mô nội mạc tử cung, thường biệt hóa dạng tuyến, nó có khả năng xâm nhập lớp cơ và lan đến những nơi xa.
2.1. Lâm sàng
2.1.1.Triệu chứng cơ năng
+ Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc rong kinh, rong huyết ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh. Triệu chứng này hay gặp khoảng (80%).
+ Chảy dịch hôi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các người bệnh. Chảy dịch thường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi.
+ Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã lan tràn hoặc xâm lấn vào các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặp khoảng 20,4%.
2.1.2. Triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thường ít thấy. Đặt mỏ vịt chẩn đoán loại trừ trường hợp ra máu từ cổ tử cung. Nếu người bệnh đến ở giai đoạn muộn có thể thấy thân tử cung to, hoặc có xâm lấn cổ tử cung, âm đạo hay có dấu hiệu di căn xa.
2.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm: Siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng đánh giá ban đầu với những người bệnh nghi ngờ ung thư nội mạc tử cung. Siêu âm cho phép nhận biết chiều dày bất thường của nội mạc tử cung, độ xâm lấn u.
- Chụp buồng tử cung có thuốc cản quang: hiện bỏ ít dùng
- Chụp MRI: cho phép đánh giá chẩn đoán u tại chỗ và các các mức độ xâm nhập u cũng như những tổn thương nghi ngờ di căn.
- Sinh thiết nội mạc tử cung: sinh thiết nội mạc tử cung là yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung. Nhằm đánh giá tổn thương là lành tính hay ác tính và độ mô học, típ mô bệnh học và ung thư nguyên phát ở nội mạc tử cung hay của cổ tử cung.
- Soi buồng tử cung:soi buồng tử cung cho phép nhìn thấy tổn thương, xác định mức độ lan rộng bề mặt và định hướng cho sinh thiết đúng vị trí tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học.
- Chất chỉ điểm sinh học: các chất chỉ điểm như CA-125, TAG-72, CA 15-3, LSA… có thể tăng trong ung thư nội mạc tử cung. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm này thường chỉ tăng trong giai đoạn muộn của bệnh.
2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào chẩn đoán sinh thiết niêm mạc tử cung.
2.4. Phân loại thể, mức độ
Phân loại mô học các ung thư nội mạc của WHO 2003 hiện nay được sử dụng rộng rãi, gồm các loại sau:
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung (Endometrioid adenocarcinoma)
+ Biến thể với biệt hóa vảy (Variant with squamous differentiation)
+ Biến thể tuyến nhung mao (Villoglandular variant)
+ Biến thể chế tiết (Secretory variant)
+ Biến thể tế bào có lông (Ciliated cell variant)
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch (Serous adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
2.5. Chẩn đoán giai đoạn(FIGO 1988)
|
Giai đoạn I IA IB IC II: IIA IIB III: IIIA IIIB IIIC IVA IVB |
Tiêu chuẩn U khu trú ở thân tử cung U giới hạn ở nội mạc tử cung U xâm lấn dưới ½ cơ tử cung U xâm lấn trên ½ cơ tử cung U xâm lấn tới cổ tử cung nhưng không lan ra khỏi tử cung Xâm lấn tuyến cổ tử cung Xâm lấn mô đệm cổ tử cung U lan ra ngoài tử cung nhưng còn khu trú trong khung chậu
U xâm lấn tới thanh mạc và/hoặc phần phụ và/hoặc tế bào học dịch rửa phúc mạc dương tính
U lan tới khung chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ U xâm lấn tới niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc đại tràng Sigma hoặc di căn xa U xâm lấn niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc đại tràng sigma Di căn xa bao gồm cả hạch ổ bụng và hạch bẹn |
Trong các phương pháp điều trị ung thư nội mạc, phẫu thuật được coi là biện pháp ưu tiên hàng đầu. Có hai phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật mở bụng và phẫu thuật nội soi. Xạ trị là phương pháp điều trị hữu hiệu thứ hai trong điều trị ung thư nội mạc tử cung. Điều trị xạ trị, hóa trị và nội tiết cho các trường hợp giai đoạn muộn.
Chỉ định điều trị dựa vào phân loại bệnh theo FIGO:
+ Giai đoạn I: cắt tử cung hoàn toàn, phần phụ hai bên và lấy hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ. Điều trị tia xạ bổ trợ khi có các yếu tố tiên lượng xấu.(độ mô học 2 hoặc 3, hoặc có xâm lấn trên ½ chiều sâu lớp cơ). Nếu ung thư niêm mạc tử cung đã lan xuống ống cổ tử cung và thâm nhiễm thì phải áp dụng phẫu thuật Wertheim.
+ Giai đoạn II: cắt tử cung hoàn toàn, hai phần phụ và lấy hạch. Sau 4-6 tuần tiến hành tia xạ hậu phẫu toàn khung chậu sau đó xạ áp sát. Trường hợp tổn thương tại cổ tử cung lớn thì tia xạ trước, sau 4 - 6 tuần mới tiến hành phẫu thuật.
+ Giai đoạn III: phẫu thuật và xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chính. Nếu mổ được thì cắt tử cung hoàn toàn và xạ trị, nếu không thì xạ bằng kim radium đặt tại chỗ và hóa trị liệu hormon.
+ Giai đoạn IV: người bệnh ở giai đoạn muộn hoặc tái phát ở các vị trí xa, có thể điều trị tia xạ chống đau, chống chảy máu và chèn ép. Điều trị nội tiết và điều trị bằng progestatif.
Theo dõi định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 2 năm tiếp theo và sau đó mỗi năm một lần.
Ở những phụ nữ >40 tuổi nếu xét nghiệm tế bào phụ khoa có các đám tuyến nội mạc cần được hút buồng tử cung để lầm xét nghiệm mô bệnh học, nhưng phụ nữ ra máu sau mãn kinh cần siêu âm để đánh giá độ dầy nội mạc, soi buồng tử cung và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học, nhất là những người bệnh béo phì hoặc có tiền sử điều trị Tamoxifen.
Buồng trứng thuộc cơ quan sinh dục nữ vừa có nguồn gốc bào thai phức tạp, vừa có chức năng tạo giao tử và còn là tuyến nội tiết, đồng thời nó cũng chịu ảnh hưởng của những tuyến nội tiết khác. Cơ chế bệnh sinh các u biểu mô buồng trứng rất phức tạp và do vậy, hình thái và cấu trúc của mô u rất phong phú và đa dạng hơn bất kỳ mô tạng nào khác trong cơ thể người.
Trên thế giới, tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm khoảng 30% tổng số các ung thư sinh dục nữ.
Các u buồng trứng ác tính hầu hết thuộc nhóm biểu mô (từ 80-90% các ung thư buồng trứng). Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.
- Giai đoạn sớm: khi u nhỏ hầu như ít có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu.
- Giai đoạn muộn:
+ Cơ năng: khó chịu ở bụng, cảm giác nặng bụng, đầy bụng và bụng lớn
Rối loạn kinh nguyệt
Rối loạn tiêu hóa
Rối loạn tiểu tiện
+ Thực thể:Nếu là u lớn có thể sờ được trên bụng
Khám âm đạo phối hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, di động hay ít di động, độc lập với tử cung, u có thể xâm lấn vùng chậu hay không.
Các u có nguồn gốc mô đệm-dây sinh dục thường có hoạt động chế tiết gây nên những biểu hiện đặc trưng: chế tiết estrogen gây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt, chế tiết androgen gây nên tình trạng vú teo, tử cung teo, mất kinh và các đặc tính sinh dục nam biểu hiện ngày càng rõ; mọc râu, lông kiểu nam giới, thay đổi dáng người, giọng nói trầm, âm vật to lên, đôi khi thay đổi cả tâm lý. Các dấu hiệu khác có thể gặp như trong hội chứng Meigs, Cushing, Peutz-Jeghs…
2.2.1. Siêu âm
Đặc điểm chung của các u buồng trứng ác tính trên siêu âm là: Khối có thường có kích thước lớn, thành dầy, ranh giới khó xác định. Cấu trúc âm là khối hỗn hợp xen lẫn phần đặc, phần dịch do hoại tử. Khối thường có vách, nhú trong lòng khối có kích thước lớn, bờ nhú nham nhở giống hình suplơ. Đánh giá dịch ổ bụng.
2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Giúp đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn của khối u.
2.2.3. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u
CA-125 tăng cao trong hơn 80% ung thư biểu mô buồng trứng và có thể tăng trong một số tình trạng lành tính.
AFP và hCG có thể tăng trong các trường hợp u tế bào mầm.
HE4: độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CA - 125
2.2.4. Tế bào học
Tế bào học dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư.
2.2.5. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng giúp đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thời sinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Tuy nhiên, soi ổ bụng có nguy cơ gây vỡ u hoặc làm lan tràn ung thư ra ổ bụng và thành bụng. Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi có nghi ngờ và với những u còn nhỏ đồng thời nên tiến hành ở những cơ sở có khả năng phẫu thuật tốt.
2.2.6. Mổ thăm dò và chẩn đoán sinh thiết tức thì
Sinh thiết tức thì là một phương pháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat). Phương pháp này giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung thư nói chung. Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm này với u buồng trứng vào khoảng 98,2% và 100%.
2.2.7.Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học là chẩn đoán quyết định và cần thiết trước khi tiến hành điều trị cho người bệnh. Để chẩn đoán chính xác cần lấy đúng vùng mô u, tránh lấy vào vùng hoại tử, lấy nhiều vùng khác nhau và cần cố định bệnh phẩm ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể với dung dịch formol trung tính 10% trước khi gửi xuống khoa Giải phẫu bệnh. Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2003), các ung thư buồng trứng được chia thành các nhóm chính sau:
|
Những u thanh dịch ác tính - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt - Ung thư biểu mô tuyến xơ Những u dạng nội mạc ác tính - Ung thư biểu mô tuyến không kể tên - Ung thư biểu mô tuyến xơ - U hỗn hợp Muller ác tính - Saccôm tuyến - Saccôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp) - Saccôm buồng trứng không biệt hóa U tế bào mầm ác tính: Bao gồm ung thư tế bào mầm nguyên thủy và u quái không thành thục. |
Những u chế nhầy ác tính - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến xơ Những ung thư tế bào sáng - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến xơ Những ung thư tế bào chuyển tiếp - Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (không phải loại Brenner) - U Brenner ác tính Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô không biệt hóa U tế bào steroid (Biệt hóa cao và ác tính) |
2.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng. Theo FIGO2013
|
Giai đoạn |
Mô tả |
|
I |
U giới hạn ở buồng trứng hoặc vòi tử cung |
|
IA |
U giới hạn ở một buồng trứng (vỏ bọc còn nguyên vẹn) hoặc vòi tử cung; không có khối u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi tử cung; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng. |
|
IB |
U còn giới hạn ở cả hai buồng trứng (vỏ bọc còn nguyên vẹn) hoặc vòi tử cung; không có u ở bề mặt buồng trứnghoặc vòi tử cung; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng. |
|
IC |
U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng hoặc vòi tử cung không có kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây: |
|
IC 1 |
Vỡ khối u trong phẫu thuật |
|
IC 2 |
Vỡ vỏ khối u trước phẫu thuật hoặc có khối u trên bề mặt buồng trứng hoặc vòi tử cung |
|
IC 3 |
Có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng. |
|
II |
U ở một hoặc hai buồng trứng hoặc vòi tử cungcó lan tràn vào khung chậu (dưới giới hạn của tiểu khung) hoặc khối u bắt đầu di căn phúc mạc |
|
IIA |
Lan đến và/hoặc xâm lấn vào tử cung và/hoặc ống dẫn trứng và/hoặc buồng trứng |
|
IIB |
Xâm lấn những tổ chức trong phúc mạc tiểu khung |
|
III |
U ở một hoặc hai buồng trứng hoặc vòi tử cung hoặc khối u bắt đầu di căn phúc mạc với tế bào học hoặc giải phẫu bệnh khẳng định có lan tràn đến phúc mạc ngoài tiểu khung và/hoặc di căn hạch lympho sau phúc mạc |
|
IIIA1 |
Chỉ có hạch lympho sau phúc mạc dương tính (tế bào |
|
|
học hoặc giải phẫu bệnh minh chứng) |
|
IIIA1 (i) |
Đường kính lớn của hạch di căn ≤ 10mm |
|
IIIA1 (ii) |
Đường kính lớn của hạch di căn > 10mm |
|
IIIA2 |
Di căn vi thể phúc mạc ngoài tiểu khung (trên giới hạn của TK) cùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính |
|
IIIB |
Di căn đại thể ở phúc mạc ngoài tiểu khung có đường kính lớn ≤ 2cmcùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính |
|
IIIC |
Di căn phúc mạc ngoài tiểu khung, có đường kính lớn > 2cm cùng với hoặc không có hạch sau phúc mạc dương tính (bao gổm khối u lan tới vỏ của gan và lách, chưa lan đến nhu mô các cơ quan này) |
|
IV |
Di căn xa ngoại trừ di căn phúc mạc |
|
IVA |
Tràn dịch màng phổi với tế bào học dương tính |
|
IVB |
Di căn tới nhu mô và di căn cơ quan ngoài ổ bụng (bao gồm hạch bẹn và hạch ngoài ổ bụng) |
3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị nhằm loại bỏ khối u triệt để nhất (có thể) bằng phẫu thuật sau đó có thể kết hợp hóa trị hay xạ trị. Với các ung thư giai đoạn muộn, cần hóa trị trước nhằm giảm tổng lượng khối u và chuyển thành giai đoạn có thể phẫu thuật được.
3.2. Điều trị
3.2.1. Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật: phẫu thuật được chỉ định cho hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng, trừ khi u đã ở giai đoạn IV.
Phẫu thuật ở giai đoạn sớm.
- Phẫu thuật chuẩn đối với tất cả các người bệnh ung thư buồng trứng giai đoạn sớm là: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ và mạc nối lớn.
- Đối với ung thư biểu mô: những người bệnh mong muốn bảo tồn chức năng sinh sản mà bệnh ở giai đoạn Ia, Ib và mô bệnh học độ I thì có thể cắt phần phụ bên có u và giữ tử cung và phần phụ bên lành.
- Đối với trường hợp u tế bào mầm: nhờ hiệu quả cao của hóa trị liệu, trong trường hợp khối u hai bên, kết quả cắt lạnh là ác tính thì việc bóc khối u 1 hoặc 2 bên buồng trứng chỉ áp dụng với một số người bệnh được lựa chọn cho những người bệnh rất tha thiết bảo tồn chức năng sinh sản.
- Luôn lấy dịch rửa tiểu khung làm tế bào để đánh giá giai đoạn bệnh.
- Sinh thiết cơ hoành.
- Vét hạch chậu hai bên và hạch cạnh động mạch chủ hoặc chỉ sinh thiết hạch.
- Sinh thiết mạc nối lớn.
- Sinh thiết phúc mạc cạnh trực tràng và bề mặt khung chậu.
- Sinh thiết buồng trứng bên đối diện nếu nghi ngờ.
- Cắt ruột thừa trong trường hợp ung thư biểu mô nhầy.
Phẫu thuật ở giai đoạn muộn.
Đa số người bệnh ung thư buồng trứng phát hiện ở giai đoạn muộn và gần 75% khối u lan lên phía trên ổ bụng. Do đó điều quan trọng là cần lựa chọn được người bệnh nào có thể phẫu thuật cắt bỏ hết khối u trong ổ bụng hay phải điều trị hóa chất tân bổ trợ trước.
Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ đường mở bụng, Cắt mạc nối lớn hoàn toàn.
- Cắt bỏ tất cả các khối u có thể nhìn thấy được. Phẫu thuật lấy khối u tối đa (phần u còn lại < 1cm).
- Phẫu thuật cắt lách: trong các trường hợp di căn tới rốn, vỏ hoặc nhu mô lách, khoảng 6% trường hợp.
- Cắt đại tràng Sigma khi khối u thâm nhiễm vào cùng đồ.
Phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò lại (Second-look)
3.2.2. Hóa trị liệu
Hóa trị được chỉ định trong nhiều tình huống khác nhau:
+ Giai đoạn sớm có nguy cơ cao: hóa trị mang tính hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát.
+ Giai đoạn lan rộng: Có nhiều kiểu phối hợp hóa trị gây đáp ứng với phẫu thuật để tăng thêm thời gian sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống thêm không bệnh.
- Hóa trị đối với ung thư biểu mô: hóa trị dựa trên chất platinum (cisplatin, carboplatin) đơn độc hoặc phối hợp Alkyl hóa hoặc phối hợp paclitaxel
- Hóa trị các ung thư tế bào mầm và dây sinh dục
U tế bào mầm ác tính: không cần điều trị hóa chất cho u quái không trưởng thành mức độ I, giai đoạn Ia đã phẫu thuật thì không cần điều trị hóa chất thêm. Các trường hợp khác thì điều trị hóa chất sau phẫu thuật: Phác đồ BEP, PVB hoặc VAC.
Các u dây sinh dục đối với giai đoạn I, hóa chất được áp dụng cho phụ nữ < 40 tuổi và các giai đoạn sau. Phác đồ thường dùng là: PVB hoặc cisplatin + doxorubicin + etoposide.
3.3. Chăm sóc toàn diện
Người bệnh ung thư buồng trứng ngày nay thường được chăm sóc và điều trị bằng nhiều phương pháp phối hợp (Interdisciplinary). Các ung thư có khuynh hướng diễn tiến tại chỗ, tại vùng trong thời gian dài và thường được điều trị bằng các phương pháp nhằm vào tại chỗ và tại vùng (phẫu trị, xạ trị) trong giai đoạn tổn thương còn khu trú. Tuy thế, ngay cả các người bệnh ung thư buồng trứng ở giai đoạn sớm có khả năng điều trị tận gốc, bên cạnh việc xem xét điều trị tại chỗ, tại vùng thì người bệnh cũng cần được chăm sóc toàn diện:
- Điều trị toàn trạng chung, bao gồm cả vấn đề tâm lý người bệnh và gia đình để họ cộng tác tốt và tiếp nhận việc điều trị đặc hiệu.
- Điều trị, chăm sóc các triệu chứng liên quan đến các tổn thương ung thư có thể có (đau, bội nhiễm).
- Điều trị, chăm sóc các triệu chứng do việc điều trị gây ra (đau do phẫu thuật, nôn do hóa trị, bỏng loét do xạ trị...).
- Cân nhắc chỉ định, hiệu quả và tác dụng phụ của các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn thân.
Các ung thư buồng trứng hiện có tỷ lệ mắc khá cao, có xu hướng gia tăng. Các triệu chứng của ung thư buồng trứng rất nghèo nàn, diễn biến bệnh phức tạp. Hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng thường được chẩn đoán muộn nên việc điều trị hết sức khó khăn.
Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh. Giai đoạn I sống thêm 5 năm từ 60 - 80%. Giai đoạn II sống thêm 5 năm khoảng 40%. Giai đoạn III từ 15 - 20% và giai đoạn IV tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn dưới 5%. Giai đoạn I có độ biệt hóa cao và vừa sống thêm 5 năm là 90%.
- Chảy máu bất thường từ niêm mạc tử cung, thường được gọi là rong kinh - rong huyết là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng phụ khoa với rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Rong kinh, rong huyết đều là triệu chứng của nhiều tình trạng hoặc bệnh lý khác nhau.
- Rong kinh là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài quá 7 ngày, có chu kỳ.
- Rong huyết là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài trên 7 ngày, không có chu kỳ.
Khai thác bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh, xác định chảy máu có chu kỳ hay không. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính.
Tìm các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu.
Khám phụ khoa cẩn thận,nên bao gồm cả khám trực tràng phối hợp với nắn bụng để xác định có hay không có các tổn thương thực thể trên đường sinh dục nữ.
Tùy theo từng tình huống để chỉ định xác xét nghiệm, thăm dò phù hợp:
- Công thức máu.
- Test thử thai đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
- Tế bào cổ tử cung
- Siêu âm phụ khoa (đường bụng ± đường âm đạo) khảo sát tử cung và 2 phần phụ
- Xét nghiệm nội tiết tố phụ khoa: estrogen, progesteron, FSH, LH, prolactin.
- Xét nghiệm dịch âm đạo - cổ tử cung để tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.
- Soi buồng tử cung
- Nạo sinh thiết từng phần ống cổ tử cung và niêm mạc tử cung.
Dựa vào kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.
2.4.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
Trước kia người ta cho rằng cường estrogen (tồn tại nang noãn) làm cho niêm mạc tử cung quá sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên do rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường là giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn, không có giai đoạn hoàng thể.
Biểu hiện lâm sàng:
- Kinh nguyệt kéo dài, thường là máu tươi, xảy ra sau một vòng kinh dài (chậm kinh).
- Toàn trạng thiếu máu.
- Khám thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé mở (cần phân biệt với sẩy thai)
2.4.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
Các trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh cần phải loại trừ các nguyên nhân ác tính.
- Trong giai đoạn tiền mãn kinh sinh thiết niêm mạc tử cung thường có hình ảnh quá sản dạng tuyến nang, gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45.
- Trong giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.
2.4.3. Cường kinh (kinh nhiều)
So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều. Thường kèm với rong kinh.
- Nguyên nhân
Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển.
Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.
2.4.4. Rong kinh do chảy máu trước kinh
Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung, polype buồng tử cung, nhưng cũng có thể do giai đoạn hoàng thể ngắn vì hoàng thể teo sớm, estrogen và progesteron giảm nhanh.
2.4.5. Rong kinh do chảy máu sau kinh
- Thực thể: khá thường gặp, có thể do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung.
- Cơ năng: có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc những vùng tái tạo chậm.
- Điều trị
Ra máu từ đường tiêu hóa: trĩ, ung thư đường tiêu hóa thấp.
Ra máu từ đường tiết niệu: nhiễm trùng đường tiểu, u đường tiểu, sỏi đường tiểu.
3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Điều trị rong kinh rong huyết bao gồm điều trị nguyên nhân (nếu có), làm ngừng tình trạng ra máu từ niêm mạc tử cung, tái lập chu kỳ kinh bình thường (nếu người phụ nữ nằm trong độ tuổi sinh đẻ) và điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng.
3.2. Điều trị cụ thể một số rong kinh rong huyết thường gặp (nội khoa, ngoại khoa, hướng dẫn chuyển tuyến)
Rong kinh rong huyết cần được bác sĩ sản phụ khoa điều trị tại cơ sở y tế tuyến Huyện trở lên. Trong phần này chủ yếu đề cập đến xử trí rong kinh - rong huyết cơ năng.
3.2.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu.
Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ngày. Thông thường 4 - 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 - 3 ngày ra huyết trở lại làm bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian và lượng máu khi ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.
Đề phòng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh thai.
Có thể cho thuốc kích thích phóng noãn như clomifen.
Kết hợp với các thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin).
Nếu trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.
Để cầm máu nhanh có thể dùng loại estrogen phức hợp sulfat tan trong nước: Premarin 25mg, tiêm tĩnh mạch, có thể cầm máu trong vòng nửa giờ.
Bảng 1: Lựa chọn điều trị nội khoa trong rong kinh cơ năng
|
Loại chảy máu |
Lựa chọn điều trị |
Bàn luận |
|
Cấp |
Thuốc ngừa thai uống 2-3v/ngày trong 7 ngày sẽ cầm được máu sau đó duy trì 1v/ngày trong 14 ngày |
Sử dụng thuốc tránh thai 1 pha liều thấp |
|
Estrogen phức hợp (Premarin) 25 mg TM mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, hoặc 1,25mg uống mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, sau đó uống thuốc tránh thai như trên. |
Tất cả các biện pháp điều trị chỉ có estrogen phải được theo sau bởi progestin |
|
|
Mãn |
Thuốc ngừa thai viên kết hợp uống 1 viên/ngày |
Các phụ nữ quanh mãn kinh nên sử dụng viên 20mg |
|
Medroxyprogesterone acetate, 10mg/ngày x 10 ngày/tháng |
Chảy máu xuất hiện sau viên cuối cùng 2-7 ngày |
|
|
Clomiphen Citrate (Clomid, Serophen, Ovofar), 50-150mg/ngày vào các ngày 5-9 của vòng kinh |
Sử dụng cho những phụ nữ mong muốn có thai. |
3.2.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích:
+ Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).
+ Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).
+ Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo).
Ngày nạo được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới.
Thông thường cho progestin từ ngày thứ 16 của vòng kinh, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền.
3.2.3. Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45 tuổi)
- Cường kinh (kinh nhiều)
+ Trẻ tuổi:
Tử cung co bóp kém: thuốc co tử cung.
Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nữa sau chu kỳ kinh.
+ Lớn tuổi:
Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẫu thuật có thể chỉ định progestin vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho progestin liều cao (gây vô kinh 3 - 4 tháng liền).
Trên 40 tuổi, điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung.
- Rong kinh do chảy máu trước kinh:
Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.
Thuốc: progestin hoặc thuốc uống tránh thai nửa sau vòng kinh.
- Rong kinh do chảy máu sau kinh
Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể.
Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestin hoặc estrogen kết hợp với progestin vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh.
Nếu do niêm mạc tử cung tái tạo chậm có thể cho Ethinyl - estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 - 2 viên trong các ngày 3 - 8 của vòng kinh.
- Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung
+ Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài)
+ Thuốc: Progestin 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng.
+ Có thể xem xét mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi, đã đủ con.
3.2.4. Điều trị hỗ trợ
Truyền máu/các sản phẩm từ máu nếu thiếu máu nặng.
Tăng cường dinh dưỡng giàu đạm, bổ sung sắt.
Các trường hợp rong kinh rong huyết cơ năng kéo dài nếu không được điều trị sớm và đúng phương pháp sẽ dẫn đến thiếu máu nhược sắc, suy nhược cơ thể.
Rong kinh rong huyết có nguyên nhân thực thể có tiên lượng tùy theo từng bệnh cảnh lành tính hay ác tính.
Rong kinh rong huyết cơ năng nhìn chung có tiên lượng tốt.
Để dự phòng cần khám phụ khoa định kỳ hàng năm và đến khám sớm tại cơ sở y tế nếu có hiện tượng ra máu bất thường từ đường sinh dục.
Vô kinh là tình trạng không có kinh nguyệt liên tục tạm thời hoặc vĩnh viễn do rối loạn chức năng vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng, tử cung hoặc âm đạo. Vô kinh thường được chia ra 2 loại: vô kinh nguyên phát (đến khi 15 tuổi vẫn không có kinh nguyệt) và vô kinh thứ phát (không có kinh nguyệt từ 3 chu kì hoặc từ 6 tháng trở lên ở những phụ nữ đã từng có kinh nguyệt).
Chu kì kinh nguyệt thường dễ bị ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài nên mất kinh nguyệt trong vòng một chu kì thường không quá nghiêm trọng. Ngược lại, nếu vô kinh kéo dài có thể là một dấu hiệu sớm của của một rối loạn nào đó trong cơ thể.
- Bước 1: loại trừ mang thai bằng xét nghiệm hCG nước tiểu hoặc beta hCG huyết thanh.
- Bước 2: hỏi bệnh để gợi ý đến nguyên nhân vô kinh
Có bị stress, thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, tập luyện thể thao.
Có dùng thuốc nào có thể gây vô kinh (thuốc nội tiết tránh thai, danazol,…)
Có bị trứng cá, rậm lông,…
Có bị các triệu chứng chèn ép thần kinh do u vùng hố yên: đau đầu, nhìn mờ, chán ăn, đái nhiều,…
Có các triệu chứng của thiếu estrogen: bốc hỏa, khô âm đạo,… đây là các dấu hiệu của suy buồng trứng. Vô kinh do vùng dưới đồi cũng làm cho estrogen máu thấp nhưng không gây ra các triệu chứng này.
Có tiền sử nạo phá thai, viêm niêm mạc tử cung.
- Bước 3: khám lâm sàng
Đo chỉ số BMI. Nếu BMI <18,5 kg/m2 thì nghi ngờ vô kinh do vùng dưới đồi với các triệu chứng rối loạn ân uống, các bệnh lý toàn thân gây giảm cân nhanh chóng. Nếu BMI >30 kg/m2 thì nghi ngờ buồng trứng đa nang.
Khám các triệu chứng của trứng cá, rậm lông, cường androgen,… khám vú xem có tiết sữa,… khám âm đạo xem có triệu chứng của giảm estrogen. khám tuyến giáp tìm u hay tuyến giáp to,…
- Bước 4: xét nghiệm cận lâm sàng.
Sau khi làm xét nghiệm hCG để loại trừ thai nghén, BN sẽ được làm thêm định lượng nồng độ prolactin, FSH, TSH máu. Nếu lâm sàng nghi ngờ có cường androgen thì nên định lượng testosteron máu và DHEA-S.
- Bước 5: theo dõi người bệnh sau xét nghiệm
Đánh giá tình trạng estrogen: kết hợp với FSH giúp tìm nguyên nhân vô kinh và định hướng điều trị. Nếu estrogen thấp, BN nên được dùng estrogen thay thế để tránh loãng xương.
Nồng độ prolactin máu cao: nếu prolactin máu cao ở mức độ ranh giới thì nên làm lại xét nghiệm này trước khi chụp MRI hố yên, những BN này cũng cần được khám tuyến giáp vì suy giáp cũng làm prolactin tăng cao. Chụp MRI hố yên để tìm các u của tuyến yên hay u vùng hố yên chèn ép vào tuyến yên.
Nồng độ FSH cao: gợi ý suy buồng trứng sớm. Những BN này nên được làm nhiễm sắc đồ để tìm hội chứng Turner (mất một phần hay hoàn toàn nhiễm sắc thể X). Quan trọng hơn nữa là nhiễm sắc đồ sẽ khẳng định có hay không nhiễm sắc thể Y.
Nồng độ FSH bình thường hoặc thấp: FSH thấp kết hợp cùng với estrogen thấp sẽ chỉ ra suy vùng dưới đồi thứ phát.
Các xét nghiệm nội tiết bình thường và có tiền sử can thiệp sản khoa vào buồng tử cung: gợi ý dính BTC sau thủ thuật.
Nồng độ androgen máu cao: kết hợp với các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán buồng trứng đa nang hay có khối u tiết androgen từ buồng trứng hay tuyến thượng thận.
2.2. Điều trị: phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra vô kinh.
- Vô kinh do vùng dưới đồi
Thay đổi cách sống và sinh hoạt, chế độ ăn: đảm bảo đủ calo với các vận động viên, tư vấn dinh dưỡng và với những người rối loạn về ăn uống.
Bổ sung estrogen để chống loãng xương.
- Do prolactin cao: phụ thuộc vào nguyên nhân gây prolactin cao và nhu cầu sinh con của người bệnh.
- Suy buồng trứng sớm: bổ sung estrogen để chống loãng xương.
- Dính buồng tử cung: cắt dính bằng soi buồng tử cung sau đó điều trị estrogen để phục hồi niêm mạc tử cung.
Để chẩn đoán vô kinh nguyên phát chủ yếu tập trung vào sự phát triển của vú (phản ánh chức năng của buồng trứng và hoạt động của các receptor của estrogen), có hay không có tử cung và nồng độ FSH
Nếu vú không phát triển và nồng độ FSH tăng thì có khả năng chẩn đoán là không phát triển tuyến sinh dục và cần làm thêm karyotype. Rất có khả năng những người bệnh này mang gen 46,XY.
Nếu siêu âm không thấy tử cung và FSH bình thường thì có khả năng loạn sản ống Muller hoặc hội chứng vô cảm với androgen.
Nếu FSH bình thường, vú phát triển bình thường và tử cung bình thường thì nên đi tìm những nguyên nhân của vô kinh thứ phát.
- Bước 1: hỏi tiền sử
Đã dậy thì hoàn toàn chưa: sự phát triển của cơ thể, lông mu và lông nách, tuyến vú phát triển. Nếu dậy thì chưa hoàn thiện thì cần nghĩ tới những nguyên nhân suy buồng trứng hoặc tuyến yên hoặc bất thường nhiễm sắc thể.
Tiền sử gia đình có dậy thì muộn không.
Chiều cao của người bệnh có yếu tố gia đình không hay tiềm ẩn hội chứng Turner hoặc bệnh dưới đồi và tuyến yên.
Thời kì sơ sinh và trẻ nhỏ của người bệnh, xem xét cường tuyến thượng thận bẩm sinh.
Gần đây có sự thay đổi về chế độ ăn uống, sinh hoạt, tập luyện,…
Có dùng thuốc gì không,…
- Bước 2: khám lâm sàng
Đánh giá sự phát triển tuổi dậy thì
Đánh giá sự phát triển vú
Khám bộ phận sinh dục, chú ý đến kích thước âm vật, lông mu, màng trinh có lỗ thủng không, độ sau của âm đạo, có cổ tử cung, tử cung và buồng trứng.
Khám da xem về trứng cá, rậm lông,…
Khám tìm các đặc điểm của hội chứng Turner
- Bước 3: xét nghiệm
Siêu âm xem có tử cung, cổ tử cung và âm đạo, xem có sự tắc nghén trên đường đi của kinh nguyệt.
Không có tử cung: cần đinh lượng testosteron và làm karyotype để phân biệt loạn sản ống Muller hay bất thường nhiễm sắc thể.
Có tử cung: tìm xem có loạn sản ống Muller và màng trinh kín, vách ngăn âm đạo hay không có âm đạo. Nên làm thêm hCG, FSH và các hormon khác để loại trừ thai nghén và tìm những nguyên nhân vô kinh thứ phát.
Nếu FSH cao phản ánh suy buồng trứng nguyên phát. Cần làm karyotype để xem xét mất hay đột biến ử nhiễm sắc thể X, có nhiễm sắc thể Y không.
Nếu FSH bình thường hoặc thấp thì nghĩ đến nguyên nhân vô kinh do rối loạn chức năng vùng dưới đồi tuyến yên. Nên chụp MRI nền sọ để tìm các bệnh tại dưới đồi và tuyến yên. Làm thêm prolactin và hormon tuyến giáp, đặc biệt là khi có tiết sữa.
Nếu có dấu hiệu cường tuyến thượng thận thì cần làm xét nghiệm testosteron và DHEA để tìm u tuyến thượng thận.
Nếu người bệnh cao huyết áp thì cần kiểm tra có thiếu hụt enzym CYP17.
Phụ thuộc vào nguyên nhân gây vô kinh mà có mục đích điều trị cụ thể: sửa chữa lại các bất thường (nếu có thể), giúp phụ nữ đó có thai (nếu có nhu cầu) hay chỉ là ngăn ngừa các biến chứng của bệnh (điều trị estrogen thay thế).
- Tư vấn với người bệnh tình trạng bệnh, đặc biệt là bất hoạt ống Muller hay có nhiễm sắc thể Y.
-Phẫu thuật với những người bệnh có nhiễm sắc thể Y hoặc có các tổn thương sinh dục khác. Phục hồi hoặc tạo hình âm đạo để máu kinh thoát ra được.
- Người bệnh suy buồng trứng sớm cần điều trị hormon thay thế.
- Buồng trứng đa nang cần điều trị phụ thuộc vào nhu cầu người bệnh và ngăn ngừa các biến chứng dài hạn (quá sản nội mạc tử cung, béo phì, rối loạn chuyển hóa).
- Các nguyên nhân vô kinh thứ phát điều trị giống với phần vô kinh thứ phát.
Tiền mãn kinh - mãn kinh là hiện tượng sinh lý bình thường của người phụ nữ xảy ra khi nồng độ estrogen giảm. Tuổi mãn kinh bao gồm thời kỳ trước, trong và sau mãn kinh.
Tuổi mãn kinh trung bình từ 48 - 52 tuổi. Nếu mãn kinh trước 40 tuổi gọi là mãn kinh sớm, và nếu sau 55 tuổi gọi là mãn kinh muộn.
Mãn kinh được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng, khi một phụ nữ từ trước vẫn có kinh đều mỗi tháng lại tự nhiên ngừng, không có kinh trong 12 chu kỳ liên tiếp.
Khi một phụ nữ còn trẻ (dưới 40 tuổi mà vô kinh liên tiếp 12 tháng) hoặc một phụ nữ đã bị cắt tử cung mà có một số các triệu chứng cơ năng của mãn kinh, muốn chẩn đoán là mãn kinh cần làm các xét nghiệm định lượng nội tiết buồng trứng và tuyến yên.
Mãn kinh thường là tự nhiên, nhưng cũng có thể do phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng vì bệnh lý, do xạ trị.
Là giai đoạn kéo dài khoảng 2 đến 5 năm trước khi kinh nguyệt dừng hẳn
2.1. Lâm sàng và chẩn đoán
Rối loạn kinh nguyệt dưới dạng chu kỳ kinh ngắn lại hay thưa ra, rong kinh, rong huyết, cường kinh
Xuất hiện hội chứng tiền kinh: tăng cân, lo âu, căng thẳng, đau vú…
Xét nghiệm nội tiết không có ý nghĩa vì thời kỳ này nội tiết đã trong tình trạng không ổn định
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
Cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân thực thể gây rối loạn kinh nguyệt, đặc biệt là các bệnh lý ung thư phụ khoa.
2.2. Điều trị
- Thuốc ngừa thai kết hợp, đặc biệt loại thế hệ mới
- Progestins dùng trong 10 ngày mỗi tháng
Mãn kinh là khi người phụ nữ đã mất kinh liên tiếp 12 tháng
3.1. Triệu chứng thường gặp khi mãn kinh.
3.1.1. Tắt kinh.
Mất kinh liên tiếp 12 tháng.
3.1.2. Rối loạn vận mạch.
+ Cơn bốc nóng mặt.
- Thường xảy ra đột ngột, tự nhiên cảm thấy bốc nóng mặt, cổ, ngực.
- Cơn bốc nóng xảy ra chừng vài phút, có thể ngắn hơn, chỉ vài giây, nhưng thường kèm theo triệu chứng vã mồ hôi. Thường các cơn bốc nóng hay xảy ra vào ban đêm hoặc trong khi có stress
- Triệu chứng này thường kéo dài 6 tháng đến vài năm, có thể 2 - 3 năm nhưng cũng có người đến 5 năm.
+ Vã mồ hôi.
- Có thể kèm theo cơn bốc nóng mặt hay xảy ra đơn lẻ.
- Vã mồ hôi cũng thường xảy ra vào ban đêm nên gây mất ngủ, khó chịu.
3.1.3. Triệu chứng thần kinh tâm lý.
- Hồi hộp, mệt mỏi, khó chịu.
- Mất ngủ, giảm cảm giác khi quan hệ tình dục hay lo lắng, cáu gắt, trầm cảm.
- Đau nhức xương khớp, có thể xuất hiện cơn đau nhức nửa đầu (migrain).
3.1.4. Triệu chứng tiết niệu - sinh dục.
- Âm đạo khô teo, giao hợp đau, dễ bị viêm, nhiễm khuẩn, khám âm đạo thấy niêm mạc mỏng, khô, nhợt nhạt.
- Các dây chằng giữ tử cung và các cơ quan vùng chậu mất tính đàn hồi và sức căng nên dễ đưa đến sa sinh dục.
- Tử cung và cổ tử cung teo nhỏ. Nội mạc tử cung mỏng, không còn có hiện tượng phân bào hay chế tiết, rất ít mạch máu.
- Niêm mạc đường tiết niệu cũng teo mỏng, dễ nhiễm khuẩn tiết niệu, són tiểu hay đái dắt, tiểu không tự chủ.
3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm định lượng FSH và estradiol
- Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL, LDL, lipoprotein.
- Chức năng gan, thận, điện tim.
- Chụp vú.
- Sàng lọc ung thư cổ tử cung, nội mạc tử cung bằng tế bào âm đạo - cổ tử cung, soi cổ tử cung, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung, đo mật độ xương.
3.3. Chẩn đoán.
- Ở một phụ nữ từ 45 - 52 tuổi đang hành kinh, tự nhiên không có kinh 12 tháng liên tiếp, có một số triệu chứng cơ năng của mãn kinh, có thể nghĩ đến hội chứng mãn kinh.
- Nếu người phụ nữ dưới 40 tuổi không còn hiện tượng kinh nguyệt nữa, có thể cho làm xét nghiệm định lượng FSH và estradiol. Nếu FSH > 40 mIU/ml và/hoặc estradiol < 50pg/l có thể chẩn đoán mãn kinh.
Hỏi tiền sử: bản thân, gia đình: về loãng xương, tim mạch, các bệnh ung thư
3.4. Điều trị: nội tiết và tư vấn cho người bệnh.
3.4.1. Nguyên tắc sử dụng nội tiết: liều thấp nhất có hiệu quả.
- Thời gian sử dụng tùy thuộc vào thể trạng và yêu cầu từng người.
- Phối hợp estrogen/progestogen nếu còn tử cung.
- Để giống với sinh lý, estrogen được dùng là estrogen tự nhiên hoặc gần giống với tự nhiên
- Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thực phẩm chức năng gần giống với estrgen tự nhiên được sử dụng rộng rãi
3.4.2. Chống chỉ định sử dụng nội tiết.
- Có ung thư hay nghi ngờ ung thư.
- Có thai hay nghi ngờ có thai.
- Có khối u liên quan đến nội tiết.
- Đã bị viêm tắc tĩnh mạch hay động mạch.
- Đang bị xuất huyết âm đạo bất thường chưa chẩn đoán được nguyên nhân.
3.4.3. Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt.
- Giữ tinh thần thanh thản, vui tươi, cảm thấy có ích cho gia đình và xã hội
- Cần có hoạt động chân tay kèm theo hoạt động trí tuệ.
- Dinh dưỡng theo khoa học
- Uống bổ sung các loại vitamine, vi khoáng, ăn nhẹ vào buổi tối
- Cung cấp thông tin về các triệu chứng cơ năng của tuổi mãn kinh và giải thích rõ nguyên nhân của các triệu chứng là những thay đổi nội tiết chứ không phải bệnh lý
- Cung cấp kiến thức về những bệnh lý mà tuổi mãn kinh thường gặp, cách dự phòng, chẩn đoán sớm và điều trị
- Cung cấp kiến thức về các biện pháp điều trị và dự phòng các triệu chứng và bệnh lý nói trên, phân tích rõ về hiệu quả cũng như các tác dụng phụ có thể có của các cách điều trị, đưa ra lịch theo dõi và thời gian cần điều trị đối với mỗi triệu chứng và bệnh lý
- Cần giải thích rõ các bệnh ung thư có thể xảy ra cho phụ nữ tuổi mãn kinh, cố gắng tập trung hướng dẫn làm các xét nghiệm để phát hiện sớm các loại ung thư ở phụ nữ cao tuổi như ung thư cổ tử cung, ung thư vú...
Theo Tổ chức Y tế thế giới, một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi sống cùng nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào mà vẫn không có thai.
2.1. Vô sinh nguyên phát (vô sinh I):
Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.
2.2. Vô sinh thứ phát (vô sinh II):
Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.
3.1. Bất thường phóng noãn: vòng kinh không phóng noãn do ảnh hưởng của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
3.2. Nguyên nhân do vòi tử cung: các bệnh lý có thể gây tổn thương vòi tử cung như viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, bất thường bẩm sinh ở vòi tử cung hay do triệt sản.
3.3. Nguyên nhân tại tử cung: u xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất thường bẩm sinh (dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, không có tử cung...)
3.4. Nguyên nhân do cổ tử cung: chất nhầy kém, kháng thể kháng tinh trùng, tổn thương ở cổ tử cung do can thiệp thủ thuật (khoét chóp, đốt điện...), cổ tử cung ngắn.
3.5. Nguyên nhân do lạc nội mạc tử cung
3.6. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Khoảng 10% vô sinh không thể tìm nguyên nhân chính xác sau khi đã thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết để thăm dò và chẩn đoán.
4.1. Hỏi bệnh: khai thác thông tin về cả hai vợ chồng:
- Tuổi, nghề nghiệp và địa dư.
- Thời gian mong muốn có con và quá trình điều trị trước đây.
- Tiền sử sản khoa mang thai, sẩy, sinh đủ tháng hay nạo phá thai.
- Khả năng giao hợp, tần suất, tình trạng xuất tinh và những khó khăn gặp phải.
- Tiền sử mắc các bệnh nội ngoại khoa và các thuốc đang dùng hiện tại.
- Tuổi bắt đầu hành kinh, tính chất kinh nguyệt, thời gian của mỗi kỳ kinh, lượng kinh nhiều hay ít, có đau bụng khi hành kinh không.
- Tiền sử viêm nhiễm sinh dục và cách điều trị.
- Tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa hay các phẫu thuật đặc biệt là vùng tiểu khung.
4.2. Khám lâm sàng
- Quan sát toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc, lông mu, lông nách, mức độ phát triển của vú, âm vật, môi lớn, môi bé...
- Khám phụ khoa gồm khám vú, đánh giá mức độ phát triển của vú, sự tiết sữa, quan sát qua mỏ vịt xem những tổn thương về đường sinh dục, tình trạng viêm nhiễm, chú ý mức độ chế tiết của cổ tử cung, độ sạch và độ phát triển niêm mạc âm đạo....
- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng nhằm phát hiện các khối u phụ khoa. Ngoài ra tư thế bất thường của tử cung là một điểm cần lưu ý, tử cung đổ về một phía là một nguyên nhân gây cản trở tinh trùng thâm nhập lên đường sinh dục trên. Nhân xơ trong buồng tử cung cũng có thể là một nguyên nhân vô sinh.
4.3. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm nội tiết: nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh dục (estrogen, progesteron), nội tiết thai nghén (hCG)... Tiến hành các thử nghiệm nội tiết để đánh giá chức năng của vùng dưới đồi - tuyến yên hay buồng trứng qua đáp ứng của nội tiết tố.
- Thăm dò phóng noãn: đo thân nhiệt cơ sở, chỉ số tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung định ngày... Khi có phóng noãn xảy ra, đường biểu diễn thân nhiệt có 2 thì, chỉ số cổ tử cung sau phóng noãn vài ngày phải giảm xuống 0.0.0.0 do hiện diện progesteron từ hoàng thể tiết ra. Sinh thiết niêm mạc tử cung từ ngày 21 - 24 của chu kỳ kinh 28 ngày, tìm thấy hình ảnh chế tiết, chỉ sử dụng 1 lần trước khi điều trị đẻ chẩn đoán khi các xét nghiệm nói trên không rõ ràng.
- Thử nghiệm sau giao hợp: sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng vào niêm dịch cổ tử cung. Đây là cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test). Từ 2-10 giờ sau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung. Thử nghiệm dương tính nếu ít nhất tìm thấy được 5 tinh trùng khỏe trong một môi trường ở vật kính x 40. Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không đánh giá khả năng sinh sản của chồng và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ được. Viêm âm đạo, cổ tử cung có thể làm sai lạc việc đánh giá nghiệm pháp, cần thiết điều trị khỏi viêm nhiễm trước khi thử tiến hành thử nghiệm.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn, chụp phim tử cung vòi trứng, chụp tuyến yên bằng X quang thường quy hoặc cắt lớp vi tính.
- Nội soi chẩn đoán và can thiệp: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nội soi gỡ dính vòi trứng, buồng trứng, bơm thông vòi trứng, đốt điểm buồng trứng...
- Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ: phát hiện các bất thường di truyền
5.1 Rối loạn phóng noãn
Người bệnh có rối loạn phóng noãn không phải do suy buồng trứng có nhiều phương pháp điều trị. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chia rối loạn phóng noãn làm 3 loại:
Suy Dưới đồi - tuyến yên (Hypogonaldotropic Hypogonadal Anovulation): người bệnh bị vô kinh do suy dưới đồi. Người bệnh chán ăn, BMI thấp (<17). Biểu hiện về nội tiết: Estrogen thấp, FSH và LH thấp, Prolactin bình thường. Không đáp ứng với thử nghiệm Progesterone.
Điều trị: thay đổi cách sống, cải thiện dinh dưỡng, chế độ ăn uống. Nếu không kết quả có thể điều trị bằng Gonadotropins.
Rối loạn Dưới đồi - Tuyến yên (Normogonadotropic Normoestrogenic Anovulation): đây là loại hay gặp nhất. Người bệnh có kinh ít, có thể bị Buồng trứng đa nang (PCOS), tăng tỉ lệ LH/FSH, tăng Androgens, buồng trứng to có nhiều nang.
Điều trị:
- Thay đổi cách sống, giảm cân.
- Kích thích phóng noãn (clomiphene citrate..)
- Metformin để cải thiện đáp ứng với clomiphene ở người bệnh PCOS
- IUI, IVF
Suy buồng trứng (Hypergonadotropic Hypoestrogenic Anovulation): người bệnh có biểu hiện suy sớm buồng trứng. LH, FSH cao, Estrogen thấp
Điều trị: Xin noãn làm IVF. Liệu pháp hormon thay thế để điều trị triệu chứng và phòng ngừa loãng xương.
Không phóng noãn do prolactin máu cao (Hyperprolactinemic Anovulation): người bệnh có biểu hiện vô kinh có thể kèm theo tiết sữa. Nội tiết: prolactin tăng cao, estradiol thường giảm.
Điều trị: cần phải chụp MRI để loại trừ khối u tuyến yên. Điều trị bằng Dopamine đồng vận.
5.2. Nguyên nhân do vòi tử cung:
Vòi tử cung bị sẹo hoặc bị tắc ngăn cản noãn gặp tinh trùng để thụ tinh. Thường gặp ở người bệnh có tiền sử viêm phần phụ, bệnh nhiễm trùng tiểu khung, Lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật ổ bụng… 75% bệnh vòi tử cung có liên quan đến bị nhiễm Chlamydia trước đó, thường không có biểu hiện lâm sàng. Cần chụp tử cung vòi trứng để đánh giá độ thông của vòi tử cung.
Điều trị: phẫu thuật mổ thông vòi trứng qua mở bụng hoặc qua nội soi. IVF khi phẫu thuật không đem lại kết quả.
5.3. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung có thể gây nên vô sinh do dính gây nên tắc vòi tử cung, do giảm nhu động của vòi tử cung…
Điều trị: có thể phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung, tách dính để điều trị nội khoa. Kích thích phóng noãn, IUI nếu có vòi tử cung bình thường. IVF nếu phẫu thuật, kích thích phóng noãn IUI thất bại hoặc lạc nội mạc tử cung to.
5.4. Nguyên nhân do tử cung:
Bất thường tử cung thường gây nên sẩy thai hoặc đẻ non liên tiếp. các bệnh lý thường gặp: U xơ tử cung dưới niêm mạc, polyp buồng tử cung, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung.. gây khó khăn cho quá trình làm tổ của phôi.
Điều trị:
- U xơ tử cung: nên phẫu thuật khi vị trí và kích thước khối u ảnh hưởng đến buồng tử cung.
- Polyp buồng tử cung: nên phẫu thuật cắt polyp qua soi buồng tử cung
- Tử cung có vách ngăn và dính buồng tử cung: soi buồng tử cung phẫu thuật.
5.5. Nguyên nhân do cổ tử cung:
Thường gặp do: chít hẹp lỗ cổ tử cung, sau phẫu thuật hoặc cắt cụt cổ tử cung do loạn sản hoặc do viêm mạn tính cổ tử cung
Điều trị:
- IUI, IVF
- Điều trị viêm cổ tử cung
5.6. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Chiếm 10-15%. Đây là những trường hợp chưa phát hiện ra nguyên nhân bằng các xét nghiệm hiện nay.
Điều trị:
- Kích thích buồng trứng, IUI
- Nếu thất bại chuyển IVF
Vô sinh nam chiếm khoảng 20% các cặp vợ chồng vô sinh. Thăm dò các nguyên nhân vô sinh ở nam giới cũng rất hạn chế, xét nghiệm tinh dịch đồ gần như là thăm dò duy nhất để đánh giá khả năng sinh sản của nam giới.
Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bất thường cho phép tìm ra được nguyên nhân nhưng kết quả bình thường cũng không cho phép loại trừ nguyên nhân vô sinh do nam giới. Mặt khác xét nghiệm tinh dịch đồ lại thay đổi rất nhiều, phụ thuộc vào thời điểm làm xét nghiệm, chính vì vậy khi kết quả bất thường thì cần phải kiểm tra lại sau một thời gian để đảm bảo tính khách quan và chính xác.
2.1.1. Hỏi bệnh
- Tiền sử thói quen hút thuốc, uống rượu, nhiễm độc, tiếp xúc hóa chất, …
- Tiền sử hôn nhân và thai sản: Lấy vợ mấy năm, thời gian từ khi muốn có con đến nay.
- Tiền sử bệnh tật: Quai bị, bệnh mạn tính, bệnh viêm nhiễm-lây truyền qua đường tình dục, …
- Đặc điểm nhu cầu sinh lý, sinh hoạt tình dục, có rối loạn cương dương, rối loạn xuất tinh, …?
- Tiền sử gia đình về sinh sản: Trong gia đình có ai chậm con không?
- Phía vợ: đã khám cho vợ chưa? Các bất thường liên quan đến sức khỏe sinh sản của người vợ: Nhu cầu đòi hỏi về sinh lý, tình hình kinh nguyệt (chu kỳ kinh, màu sắc kinh nguyệt, đau khi có kinh), đau khi giao hợp,…
2.1.2. Khám bệnh
- Toàn thân: trạng thái tinh thần kinh, hình dáng bên ngoài, vú, hệ thống lông (lông mu, lông nách),…
- Thực thể: bệnh nội tiết, tim mạch, hệ tiết niệu, …
- Tại chỗ: bộ phận sinh dục ngoài: Dị tật (không có tinh hoàn trong bìu, lỗ đái thấp, cong vẹo dương vật, …), viêm nhiễm, chảy mủ hoặc dịch bất thường.
+ Nhìn: vị trí lỗ niệu đạo; các hình dạng và kích thước khác nhau của dương vật và bìu, cách mọc lông mu.
+ Sờ: Sờ tinh hoàn đánh giá hình dạng, kích thước, mật độ, vị trí
Sờ nắn mào tinh hoàn (giãn, nang mào tinh,…)
Sờ nắn đám rối tĩnh mạch tinh
Ống dẫn tinh (xem có ống dẫn tinh không, tính chất ống dẫn tinh, hay bất sản ống dẫn tinh)
2.2.1. Xét nghiệm tinh dịch đồ
Các điều kiện lấy mẫu xét nghiệm tinh dịch đồ: kiêng giao hợp từ 2 ngày đến 7 ngày, dùng ống đựng tinh dịch tiêu chuẩn và vô khuẩn. Không nên lấy tinh dịch từ nhà mang đến, không được dùng bao cao su thông thường khi lấy mẫu (vì các bao cao su thông thường có chứa chất diệt tinh trùng)
- Đánh giá đại thể:
+ Sự hóa lỏng của tinh dịch (< 60 phút/37oC)
+ Thể tích và màu sắc (bình thường màu trắng sữa)
+ Xác định pH (≥ 7,2). (nếu < 7,2 thì có thể tắc ống dẫn tinh 2 bên)
- Đánh giá vi thể:
+ Tính chất di động của tinh trùng. Dựa vào tốc độ di chuyển của tinh trùng chia thành 4 loại: (A) di động nhanh về phía trước (≥ 25 µm/s), (B) di động chậm chạp hoặc lờ đờ về phía trước (5 µm/s - < 25 µm/s), (C) Di động tại chỗ, không tiến tới (< 5 µm/s) và (D) nằm im, không di động (vận tốc= 0)
+ Mật độ tinh trùng
+ Các tế bào khác: tiền tinh trùng, tế bào biểu mô, bạch cầu
+ Ngưng kết tinh trùng (tinh trùng kết đám). Nếu các tinh trùng ngưng kết, dính vào nhau nhiều sẽ hạn chế khả năng di chuyển của tinh trùng và hạn chế khả năng thụ tinh.
+ Hình thái tình trùng
- Ngoài ra, còn có thể dùng các test về chức năng tinh trùng:
+ Các test đánh giá sự trưởng thành nhân tế bào
+ Các test khảo sát tính chất nguyên vẹn của màng tinh trùng
+ Tình trạng cực đầu của tinh trùng:
Kích thích phản ứng cực đầu trong môi trường thí nghiệm
+ Tương tác giữa tinh trùng và noãn
Test thâm nhập noãn Hamster (HOP-test) Kỹ thuật xâm nhập nửa vùng trong suốt
+ Phân tích tinh trùng có hỗ trợ bằng máy tính (CASA) Phân tích các vệt di chuyển của tinh trùng
2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa tinh dịch
Túi tinh chứa nhiều fructose, tuyến tiền liệt chứa phosphatase acid và kẽm, mào tinh hoàn chứa carnitin và α-glucosidase. Dựa vào các đặc điểm này có thể chẩn đoán tắc đoạn nào của đường xuất tinh.
2.2.3. Xét nghiệm kháng thể kháng tinh trùng
2.2.4. Xét nghiệm nội tiết tố
Định lượng các giá trị cơ bản của các nội tiết tố LH, FSH, prolactin, estradiol, testosterone. Testosterone là một chỉ điểm quan trọng nhất về chức năng của tinh hoàn.
Ngoài ra, có thể định lượng inhibin B. Bên cạnh FSH, inhibin B là một chỉ điểm nội tiết quan trọng nhất của quá trình sinh tinh (chức năng ngoại tiết của tinh hoàn). Khi có rối loạn quá trình sinh tinh thì nồng độ inhibin B thấp và FSH tăng cao
Các chẩn đoán chức năng (các test kích thích hormon):
Test hCG (phát hiện được khả năng hoạt động về nội tiết của tinh hoàn do giống cấu trúc với LH)
Test kích thích GnRH (kiểm tra khả năng sản xuất nội tiết tố hướng sinh dục của tuyến yên)
Các chẩn đoán nội tiết chuyên sâu:
Bệnh vú to: ngoài xét nghiệm định lượng estradiol, làm thêm xét nghiệm α-fetoprotein, hCG, LDH-cholesterol
Các rối loạn tổng hợp testosterone: định lượng các chất chuyển hóa trung gian
Kháng androgen: phân tích sinh học phân tử các thụ thể của androgen,….
2.2.5. Xét nghiệm về di truyền học
Xét nghiệm về di truyền học (nhiễm sắc thể, gen) để đánh giá mức độ rối loạn nhiễm sắc thể và gen.
2.2.6. Xét nghiệm về mô học
- Chọc hút dịch mào tinh hoàn tìm tinh trùng.
- Sinh thiết tinh hoàn (dùng kim sinh thiết hoặc mổ sinh thiết).
2.2.7. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm hệ tiết niệu - sinh dục (lưu ý: tuyến tiền liệt, túi tinh, tinh hoàn, mào tinh hoàn, tĩnh mạch tinh) xem có bất thường không? Có giãn tĩnh mạch tinh không? Đo kích thước tinh hoàn…
- Chụp ống dẫn tinh: mục đích tìm chỗ tắc trên đường dẫn tinh. Cách thức làm: gây tê tại chỗ, rạch da bìu, bộc lộ ống dẫn tinh, mở ống dẫn tinh, bơm thuốc cản quang vào ống dẫn tinh và chụp X-quang. Ống dẫn tinh lưu thông tốt khi thấy thuốc cản quang làm hiện rõ ống dẫn tinh, túi tinh, bóng tinh và bóng bàng quang trên phim X quang. Nếu thấy thuốc cản quang dừng lại trên đường đi chứng tỏ có bít tắc.
Vô sinh do nam giới cũng chiếm một tỷ lệ tương đương với vô sinh nữ giới. Chẩn đoán vô sinh do nam giới không phức tạp như chẩn đoán vô sinh ở nữ giới, xét nghiệm thăm dò đơn giản, không xâm nhập, chính vì vậy khi thăm dò nguyên nhân vô sinh bao giờ cũng phải làm song song cho cả hai cặp vợ chồng.
Việc điều trị nguyên nhân vô sinh do nam giới cũng khó khăn hơn cho nữ giới, và hầu hết các trường hợp điều trị cho người chồng lại phải tiến hành điều trị và thực hiện các thủ thuật trên người vợ (kích thích buồng trứng, bơm IUI, thậm chí chọc hút noãn, chuyển phôi). Với sự phát triển của các kỹ thuật trong hỗ trợ sinh sản việc điều trị vô sinh cho nam giới cũng dựa vào nhiều các kỹ thuật này, đặc biệt là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Tuy nhiên cũng không nên quá lạm dụng vào các kỹ thuật này vì chi phí rất tốn kém. Cần cân nhắc các phương pháp điều trị hợp lý cho từng người bệnh cụ thể.
Trẻ non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần thai và có thể sống được.
Trẻ thấp cân là trẻ có cân nặng < 2500g.
Hầu hết trẻ non tháng mức độ vừa và nhẹ (xấp xỉ 80%) tuổi thai từ > 32 - 37 tuần, cân nặng > 1500g - 2500g. Những trẻ này vẫn tử vong cao vì thiếu chăm sóc cơ bản như: giữ ấm, nuôi dưỡng sữa mẹ, vệ sinh phòng - chống nhiễm khuẩn. Khoảng 10 -13% trẻ 28 - 32 tuần ở những nước thu nhập thấp > 1/2 số trẻ này bị tử vong nhưng vẫn có thể cứu được với những chăm sóc có khả thi, không kể hồi sức tích cực như thở máy.
2.1. Do mẹ:
- Mẹ có tiền sử đẻ non - thấp cân.
- Tuổi < 17 tuổi hoặc > 40 tuổi.
- Kinh tế khó khăn trình độ hiểu biết kém.
- Sang chấn tâm lý.
- Mắc bệnh nhiễm trùng: cúm, sốt rét, viêm phổi.
- Bệnh mãn tính: lao, viêm gan, bệnh tim mạch, thận, đái đường, tăng huyết áp.
- Mẹ mắc bệnh sản phụ khoa: dị dạng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, hở eo tử cung, nhiễm trùng phụ khoa
- Nhiễm độc thai nghén, rau tiền đạo đa ối, bất đồng nhóm máu Rh
- Nguyên nhân ngoại khoa: tai nạn, sang chấn, mổ khi mang thai
2.2. Từ phía con:
- Đa thai, dị tật
- Đa số đẻ non không rõ nguyên nhân
3.1. Ngạt và suy hô hấp (SHH)
Hậu quả của trung tâm hô hấp điều hòa kém, phổi non, thiếu hụt Surfactan, cơ hô hấp yếu, lồng ngực hẹp dễ biến dạng dẫn đến xẹp phổi. Trẻ dưới 32 tuần hay bị SHH mặc dù có sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ.
- Bệnh phổi mãn tính, loạn sản phế quản phổi do non tháng.
3.2. Khó khăn nuôi dưỡng, dễ viêm ruột hoại tử, hay bị trào sữa ra ngoài, dễ bị sặc, thiếu men tiêu hóa, ứ đọng sữa
- Nhu cầu dinh dưỡng lớn vậy càng làm trẻ dễ bị rối loạn.
3.3. Nhiễm trùng
- Da, niêm mạc rộng, mỏng, kém tính kháng khuẩn dễ bị vi khuẩn xâm nhập.
- Chịu nhiều thủ thuật như tiêm truyền, lấy máu, đặt nội khí quản, sonde dạ dày…
- Bạch cầu chức năng kém.
- Bổ thể, các globulin miễn dịch kém.
3.4. Thiếu máu, xuất huyết:
- Mất máu giai đoạn bào thai, xuất huyết, tan máu do hồng cầu non, lấy máu xét nghiệm
- Thiếu nguyên liệu tổng hợp hồng cầu, sắt, protein. Tủy chưa trưởng thành.
- Xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng, hay gặp trong 3 ngày đầu
3.5. Vàng da đặc biệt dễ vàng da nhân não.
Nguyên nhân do hồng cầu chủ yếu Hb bào thai dễ vỡ, chức năng chuyển hóa Bilirubin kém, đào thải qua phân và nước tiểu kém, ngưỡng hang rào máu não thấp.
3.6. Rối loạn thân nhiệt: mất nhiệt nhanh, tạo nhiệt kém, lớp mỡ dưới da mỏng
3.7. Bệnh lý tim mạch
- Lỗ Botal và ống Botal đóng chậm và dễ bị mở ra nếu có SHH hoặc tăng khối lượng tuần hoàn.
- Dễ tăng áp lực động mạch phổi.
- Hệ thống mạch máu non, dễ vỡ gây xuất huyết.
3.8. Rối loạn chuyển hóa
- Hạ đường máu do nhu cầu cao mâu thuẫn với dự trữ kém, cung cấp.
- Hạ canxi máu, rối loạn điện giải.
- Rối loạn toan kiềm.
4.1. Hồi sức sơ sinh sớm và đầy đủ
Các chuyên gia khuyến cáo hồi sức cơ bản cho trẻ non tháng ngay tại phòng sinh giảm tử vong. Riêng với trẻ đẻ non chỉ cần trì hoãn hồi sức vài phút thì trẻ nhanh chóng xấu đi và có thể dẫn đến tử vong.
4.2. Giữ ấm: kỹ thuật giữ ấm cơ bản
- Biện pháp đơn giản là: lau khô, sưởi ấm, quấn tã, đội mũ, hoãn tắm lần đầu ít nhất 6h, thực hiện liệu pháp Kangaroo
- Trang thiết bị làm ấm như: đệm ấm, giường sưởi, đèn sưởi, lồng ấp tại khoa Sơ sinh.
- Túi Nilon bọc cho trẻ cực kỳ non tháng tránh bay hơi mất nhiệt.
4.3. Hỗ trợ nuôi dưỡng.
a. Dinh dưỡng tĩnh mạch:
Lượng dịch đưa vào được tính theo công thức:
∑ lượng dịch đưa= ∑ lượng ăn + ∑ truyền + ∑ thuốc pha+ ∑ mất nước khác
Bảng 4.1: Cách tính lượng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch.
|
Nhu cầu |
1-2 ngày |
3-7 ngày |
>1 tuần |
|
Dịch ml/kg/d |
≤1500g:70-90 >1500: 60-80 |
90-130 |
130-180ml |
|
Năng lượng Kcal/kg/d |
40-50 |
60-100 |
100-130 |
|
Protein g/kg/d |
1,5 - 2 |
0,5g/kg/ngày(2-3,5g) |
3,5-4g (1000-1800g) 4-4,5(<1000g) |
|
Lipid g/kg/d |
1 |
0,5g/kg/ngày(1-3g) |
3-4 |
|
Glucid |
4-8mg/kg/1’ |
|
|
|
Na+ |
0 |
2-3 |
3-7 |
|
K+ |
0 |
1-2 Khi có nước tiểu |
2- 5 |
|
Ca++ |
0,5- 1,5 |
1,5 |
1,6- 2,5 |
- Công thức tính cụ thể:
∑dịch truyền= ∑ dịch protid + ∑ lipid + ∑ glucid + ∑ điện giải + ∑ dịch tiêm
- Nhu cầu tăng: chiếu đèn+ 20%, lồng ấp + 10%, sốt tăng 10C tăng lên 10-20%
- Nhu cầu giảm 10-20%: ngạt chu sinh, suy tim, còn ống động mạch, suy thận không do giảm thể tích tuần hoàn
b. Dinh dưỡng đường tiêu hóa.
- Không chống chỉ định trẻ < 32 tuần, bắt đầu sớm, ưu tiên sữa mẹ.
- Số lượng sữa: ngày 1: từ 20-30ml/kg/24 giờ những ngày tiếp theo tăng trung bình 20ml/kg/ngày đến ngày 7 ≈ 140ml/kg.
Từ tuần 2 trở đi tăng dần 10ml/kg/ngày tới khi đạt 200ml/kg/ngày
- Hướng dẫn chung:
Trẻ < 1000g: tăng 10 ml/kg/ngày
Trẻ 1000-1500g: tăng 20ml/kg/ngày
Trẻ ≥1500g: tăng 20-30ml/kg/ngày
- Cách cho ăn: < 1000g cho ăn 2h/1 bữa, ≥ 1000g cho 3h/1 bữa để kích thích nhu động đường ruột, chỉ dùng bơm máy hoặc nhỏ giọt trong 1 số trường hợp đặc biệt như:
Giảm nhu động ruột kéo dài, kém dung nạp tiêu hóa.
- Theo dõi dấu hiệu không dung nạp:
- Trớ sữa, bụng chướng vòng bụng tăng > 2cm. Đổi màu da bụng, phân máu, cung lượng phân tăng
- Triệu chứng toàn thân xấu như cơn ngừng thở, cơn tím, tim chậm, li bì
Kiểm tra dịch dạ dày và xử trí:
+ Nếu ≥ 50% thể tích cho ăn, mới xuất hiện dịch xanh, dịch dạ dày đỏ nâu, 30-50% dịch ăn x 3 lần liên tục - nhịn ăn, theo dõi viêm ruột hoại tử.
+ 30-50% thể tích toàn trạng tốt- bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư.
+ < 30% thể tích hay ≤ 3ml nuôi ăn tối thiểu, lâm sàng ổn định - bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư
Chú ý: kiểm tra bằng xilanh nhỏ 5ml, gẩy nhẹ bằng ngón tay cái tránh hút áp lực cao
4.4. Chống nhiễm khuẩn.
- Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch, lau khô trước khi tiếp xúc
- Vệ sinh môi trường, trang thiết bị y tế, hàng tháng bằng thuốc sát trùng.
Tránh việc tách mẹ không cần thiết và nằm chung giường, lồng ấp với trẻ khác.
Điều trị kháng sinh những trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn, những trẻ phải can thiệp xâm lấn như đặt NKQ, nuôi dưỡng TM, thở CPAP mũi.
4.5. Chống suy hô hấp
- Thở Oxy liệu pháp khi trẻ có suy hô hấp
- Sử dụng sớm CPAP ngay từ giờ đầu với áp lực 6-7 CmH20 với trẻ 32 tuần trở xuống cho hiệu quả cao.
- Surfactan sử dụng để điều trị thiếu hụt Surfactan ở trẻ non tháng liều 100mg/kg bơm nội khí quản, 3-5 tư thế ngửa, nghiêng phải, trái, đầu cao, thấp.
Bảng 4.2: Hướng dẫn sử dụng surfactant
|
Tuổi thai |
Corticoid trước sinh |
Thông khí |
Sử dụng surfactant |
|
≤ 27 tuần |
Không |
Đặt NKQ sớm để sử dụng thuốc |
Dự phòng sớm |
|
Có |
Nếu thở phải đặt NKQ và thở máy ngay sau đẻ. |
Dự phòng sớm |
|
|
CPAP sớm nếu không ổn định phải đặt NKQ thở máy. |
Điều trị cấp cứu |
||
|
CPAP sớm nếu ổn định. |
Không dùng surfactant |
||
|
Trẻ 28 - 34 tuần |
Có hoặc không |
CPAP sớm sau đẻ nếu phải đặt NKQ thở máy. |
Điều trị cấp cứu |
|
> 34 tuần |
|
Có bằng chứng bệnh màng trong, phải đặt NKQ. |
Điều trị cấp cứu |
- Thở máy khuyến cáo nên dùng chế độ kiểm soát áp lực với PIP xấp xỉ 20cmH2O và PEEP xấp xỉ 5cmH2O.
4.6. Điều trị vàng da
Thăm khám hàng ngày phát hiện vàng da để điều trị
Bảng 4.3: Tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu ở trẻ non tháng.
|
Tuổi |
<1500g(Mmol/l) |
1500-2000g(Mmol/l) |
>2000g(Mmol/l) |
|||
|
CĐ |
Thay máu |
CĐ |
Thay máu |
CĐ |
Thay máu |
|
|
<24h |
70 |
170 |
70 |
255 |
85 |
270 |
|
24-48h |
85 |
|
120 |
255 |
140 |
310 |
|
48-72h |
120 |
|
155 |
270 |
200 |
320 |
|
>72h |
140 |
>255 |
170 |
290 |
240 |
340 |
Tuần đầu không nên cho trẻ <2000g ra viện nếu không có chăm sóc y tế tại nhà.
4.7. Phòng xuất huyết, thiếu máu.
- Tiêm Vitamin K1 liều ≥1500g cho 1mg, trẻ <1500g cho 0,5mg. Trẻ bị chảy máu liều điều trị trong 3 ngày liên tiếp, 3 liều/ngày.
- Truyền khối tiểu cầu nếu TC <50000/mm3 trẻ có xuất huyết, hoặc trẻ có TC <30000/mm3 không có xuất huyết.
- Truyền máu nếu có thiếu máu Hb < 13g trong 24 giờ đầu. Sau 1 tuần: Hb <11g% trẻ có khó thở, tim nhanh, tăng cân kém hoặc Hb < 8g%.
- Cho trẻ uống sắt 2 - 4 mg/kg/d sau 2 tuần.
- Tiêm hỗ trợ Erythropoietin liều 300IU/kg, tuần 3 lần.
4.8. Sử dụng Corticoid và thuốc khác giai đoạn sơ sinh:
- Khuyến cáo: mặc dù có ít hiệu quả trong thời gian ngắn, không có bằng chứng giảm tử vong và loạn sản phổi, hơn nữa tăng tỷ lệ bại não, chậm phát triển thần kinh và thể chất. Vì vậy sử dụng Corticoid sau sinh nên hạn chế.
- Nếu trẻ phải thở máy kéo dài >1 tuần, nhu cầu Oxy không giảm dùng Corticoid có tăng tỷ lệ cai máy thành công.
- Một số áp dụng ở nước phát triển nhưng chưa được khuyến cáo toàn cầu vì thiếu bằng chứng liên hệ tại nước nghèo. Ví dụ: sử dụng Cafein Citrate để giảm nguy cơ ngừng thở
5.1. Trước khi có thai
- Tuyên truyền kiến thức sinh sản, tránh phải can thiệp nhiều vào tử cung.
- Tránh có thai nhiều lần, chú ý nghề nghiệp phải di chuyển nhiều khi có thai sẽ không tốt.
- Chế độ hỗ trợ dinh dưỡng tốt là rất quan trọng, bổ sung Multivitamin không có hiệu quả giảm đẻ non, bổ sung acid folic trước khi có thai chỉ khuyến cáo dự phòng dị tật.
5.2. Khi có thai
- Không hút thuốc lá, cung cấp dinh dưỡng và bổ sung vitamin.
- Nhiễm trùng vùng quanh tiểu khung sàng lọc và điều trị thích hợp
- Tự chăm sóc: dinh dưỡng đầy đủ, tránh stress,, khám định kỳ theo chỉ định
- Sử dụng Corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non trước 34 tuần. Steroid sẽ qua hàng rào rau thai sang trẻ kích thích phổi sản xuất surfactant.
- Khi vỡ ối sử dụng kháng sinh dự phòng cho bà mẹ và chuyển lên tuyến trên có đơn vị hồi sức sơ sinh tốt để đẻ, gọi là chuyển viện trong tử cung.
Ngạt là tình trạng trẻ đẻ ra không thở, không khóc gây thiếu oxy, thừa CO2 mô, nếu kéo dài sẽ bị di chứng hoặc tử vong.
Theo WHO khoảng gần 1 triệu trẻ chết mỗi năm liên quan đến ngạt. Khoảng 10% trẻ sơ sinh cần hỗ trợ để khởi phát nhịp thở ban đầu, 1% cần hồi sức tích cực để cứu sống, 90% có thể tự hoàn tất sang kiểu tuần hoàn sơ sinh và tự thở.
Các bước hồi sức “ABC” bao gồm: đảm bảo thông thoáng đường thở, đảm bảo hô hấp, đảm bảo tuần hoàn và đảm bảo trẻ ấm…
Mỗi cuộc sinh cần được chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ hồi sức.
Yêu cầu tất cả các dụng cụ đều phải sạch và sẵn sàng trong “Góc hồi sức”.
Bàn hồi sức sơ sinh kích thước 60x80 cm, bề mặt phẳng và cứng, đặt ngay tại phòng sinh, không bị gió lùa.
2.1. Nhóm dụng cụ làm khô ấm
- Đèn sưởi hoặc nguồn nhiệt khác bật sẵn
- 3 mảnh vải khô sạch: 1 kê dưới vai,1 đón và lau khô lần 1, 1 giữ ấm sau lau khô.
- Trải ga sạch, quần áo, mũ, chăn ấm cho trẻ.
2.2. Nhóm dụng cụ hồi sức hô hấp
- Dụng cụ hút: bầu hút, máy hút, sonde hút 8F, 10F,12F.
- Cung cấp oxy ấm - ẩm: bình oxy, oxy trung tâm, dây, sonde, mask.
- Bóng bóp thể tích 250-400ml, Mặt nạ: số 1, 0.
- Đèn soi thanh quản, ống NKQ các số 2,5; 3,0 và 3,5.
2.3. Dụng cụ vệ sinh làm rốn
Bông cồn, gạc vô trùng, găng tay, panh, kéo, kẹp hoặc chỉ thắt rốn.
2.4. Thuốc và dịch cấp cứu
Adrenalin, Natriclorua 9%0, Ringerlactat.
Bơm tiêm 1, 3, 5, 10, 20ml.
3.1. Chỉ số APGAR
|
Dấu hiệu |
2 |
1 |
0 |
|
Hô hấp |
Khóc to, thở bình thường |
Khóc yếu, rên |
Không thở |
|
Tim |
≥ 100 l/p |
< 100 l/p |
Không có |
|
Màu da |
Hồng |
Tím |
Tái nhợt |
|
Trương lực |
Tốt |
Yếu |
Nhẽo |
|
Phản xạ |
Cử động tốt |
Nhăn mặt |
Không |
Đánh giá:
8-10: bình thường, 6-7: ngạt nhẹ, 4-5: ngạt nặng, ≤ 3: ngạt rất nặng.
Thời điểm đánh giá: 1, 5, 10 phút.
Ba dấu hiệu để quyết định hồi sức (hô hấp, nhịp tim, màu da) cũng là 1 phần của thang điểm, hai phần (trương lực cơ, phản xạ) phản ánh tình trạng thần kinh.
3.2. Đánh giá trẻ cần hồi sức hay không
Theo nguyên tắc A, B, C, D.
4.1. Nguyên tắc A: khai thông đường thở
|
- Nước ối trong + Trẻ khỏe lau khô, giữ ấm, chỉnh tư thế thông đường thở. + Trẻ không khỏe: hút sạch miệng, mũi; miệng không quá 5cm, mũi không quá 3cm |
|
|
|
|
|
|
|
- Nước ối có phân su + Trẻ khỏe: hút sạch phân su miệng, mũi,lau khô, giữ ấm, chỉnh tư thế thông đường thở.. + Trẻ không khỏe: dùng sonde lớn 12F hút sạch miệng, họng, mũi trẻ. Dùng đèn soi thanh quản để nhìn rõ thanh môn và hút sạch sau đó đặt NKQ vừa hút vừa rút NKQ ra |
|
|
Sau khi làm thông đường thở, lau khô, đặt lại vị trí đầu, kích thích hô hấp, đánh giá trẻ 3 vấn đề: HÔ HẤP, NHỊP TIM, MÀU DA.
4.2. Nguyên tắc B: hỗ trợ hô hấp
|
- Cung cấp oxy: Oxy lưu lượng tự do 5l/phút + Chỉ định: khi trẻ thở được nhưng tím trung tâm. + Các phương pháp cung cấp oxy: Mặt nạ oxy. Dây oxy bằng cách khum tay giống như mặt nạ Chú ý không dùng mặt nạ gắn bóng tự phồng sau đó gắn với dây oxy qua bóng vì như vậy không đảm bảo đủ oxy qua đó. |
|
|
Cung cấp oxy lưu lượng tự do |
- Hô hấp nhân tạo (thông khí áp lực dương)
+ Chỉ định:
Thở oxy lưu lượng tự do sau 30 giây trẻ vẫn tím.
Ngừng thở hoặc thở nấc.
Nhịp tim < 100 l/p mặc dù trẻ đang tự thở
+ Kỹ thuật: Đảm bảo 4 tiêu chuẩn
Đặt mặt nạ kín mũi, miệng.
Bóp bóng tần số 40-60 l/p (đảm bảo tần số ta đếm nhẩm: Thở - Hai - Ba - Thở - Hai - Ba…).
Áp lực vừa phải dùng lực 2-3 ngón tay không cần bóp cả bàn tay.
Luôn duy trì đường thở thẳng- thông
+ Đánh giá đáp ứng khi thông khí
Sau mỗi lần bóp lồng ngực phồng lên là có hiệu quả.
Cải thiện nhịp tim, nhịp thở, màu sắc da của trẻ
+Nếu lồng ngực không phồng lên khi thông khí lập tức kiểm tra:
Thông thoáng đường thở, đặt lại tư thế đầu của trẻ
Đặt lại mặt nạ cho khít với mặt trẻ
Bóng có thủng không.
- Đặt NKQ thông khí
+ Chỉ định:
Ối có phân su trẻ không khỏe đặt NKQ sau đó vừa hút vừa rút NKQ.
Bóp bóng trẻ không cải thiện, ngừng thở nhu cầu thông khí kéo dài.
Cần phối hợp ấn tim ngoài lồng ngực.
Đặt NKQ để dùng thuốc
Thoát vị cơ hoành.
+ Kích thước ống NKQ
|
Cân nặng <1500gr 1500 - 3000gr 3000gr |
Số NKQ 2,5 3,0 3,5 |
+ Độ sâu ống NKQ = Cân nặng trẻ (P- kg) + 6 cm.
4.3. Nguyên tắc C: hỗ trợ tuần hoàn
- Chỉ định: Khi nhịp tim < 60 l/p mặc dù đã có 30 giây thông khí áp lực dương có hiệu quả (tức là sau 30 giây bóp bóng qua mặt nạ hoặc NKQ với oxy 100%)
- Kỹ thuật ấn ngực: đảm bảo 4 yêu cầu
|
+ Vị trí: 1/3 dưới xương ức, hay dưới đường liên núm vú 1 khoát ngó tay trẻ. + Tần số: 120 - 140 l/p phối hợp với bóp bóng theo tỷ lệ Bóp bóng/ấn ngực = 1/3 (Một và hai và ba và Bóp và Một và hai….). + Áp lực: lún khoảng 1/3 đường kính trước - sau của lồng ngực trẻ. + Ấn thẳng góc với kỹ thuật ngón tay cái, tay không rời vị trí ấn tim trên lồng ngực |
|
4.4. Nguyên tắc D: thuốc cấp cứu (Epinephrin 1/1000)
+ Chỉ định: Nhịp tim <60 l/p mặc dù thông khí áp lực dương phối hợp ấn ngực đúng và hiệu quả.
+ Liều: pha loãng nồng độ 1/10.000
Bơm NKQ: 0,3ml - 1ml.
Đường TM: 0,1ml - 0,3ml
+ Nếu không kịp cân: 1,5ml/lần qua NKQ, 0,5ml/lần tiêm TM.
Trong và sau khi bơm Adrenalin vẫn tiếp tục phối hợp bóp bóng và ấn ngực.
Chăm sóc hiệu quả khác
- Chú ý không làm các động tác:
+ Gập đùi vào bụng trẻ.
+ Dốc ngược đầu trẻ và vỗ vào mông, lắc đứa trẻ.
+ Ngoáy vào hậu môn trẻ.
Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm trùng gây ra ở thời kỳ sơ sinh.
Mặc dù có những phương pháp điều trị hiện đại với những kháng sinh mới ra đời nhưng tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vẫn cao. Tỷ lệ tử vong của NKSS sớm dao động từ 25-50% số trẻ bị nhiễm khuẩn.
2.1. Nguyên nhân:
Thủy đậu, viêm gan, HIV, Coxsackie, Echo virus, Liên cầu tan huyết nhóm B, Listeria, Haemophilus Influenzae, phế cầu, sốt rét.
Nhiễm khuẩn ngược dòng do rỉ ối hoặc vỡ ối kéo dài: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Bacteria, tụ cầu, liên cầu nhóm B…
+ Tụ cầu vàng, Phế cầu, Clostrodium, trực khuẩn mủ xanh, Coliform, nấm candida.
Nguyên nhân gây NKSS rất đa dạng và phức tạp. Tùy vị trí khác nhau mà tính chất nhiễm khuẩn khác nhau.
2.2. Yếu tố nguy cơ
2.2.1. Đường máu:
Vi khuẩn đi qua đường máu trong trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn huyết:
- Mẹ bị sốt, bạch cầu tăng cao, CPR (+)
- Viêm nội mạc tử cung
- Nhiễm khuẩn bánh rau
2.2.2. Qua màng ối:
- Nhiễm trùng ối, màng ối, ối có mủ, mùi bất thường
- Thời gian vỡ ối > 18 giờ
- Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ.
2.2.3. Tiếp xúc trực tiếp:
- Âm đạo bị nhiễm khuẩn gây viêm da, niêm mạc.
- Chăm sóc vệ sinh kém: vệ sinh tay, giường bệnh, lồng ấp, phòng bệnh
- Quá trình thực hiện thủ thuật: đặt NKQ, Catheter, thở Oxy, truyền TM.
- Nhiễm khuẩn chéo do nằm chung
- Trẻ bị ngạt, suy hô hấp, non tháng, thấp cân.
3.1. Biểu hiện lâm sàng
Thường rất nghèo nàn, không điển hình nhất là trẻ non tháng - thấp cân, thường nhầm lẫn vào bệnh cảnh không nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, do đó cần hỏi tiền sử sản khoa và gia đình để phát hiện thêm.
- Biểu hiện toàn thân:
+ Rối loạn thân nhiệt sốt, hạ nhiệt độ hoặc nhiệt độ dao động.
+ Da tái, tưới máu da kém, màu sắc da xấu, nổi vân tím, có khi rải rác các nốt xuất huyết dưới da, đôi khi phù cứng bì.
+ Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, hốc hác, môi khô, sụt cân.
- Thần kinh: li bì, trương lực cơ giảm, giảm vận động, có khi lại kích thích.
+ Có thể co giật, co cứng, đôi khi thóp phồng nếu viêm màng não.
- Hô hấp: thở rên, đùn bọt cua, co rút lồng ngực, rối loạn nhịp thở, phổi ran ẩm 2 bên nếu có viêm phổi.
- Tình trạng tím tái do thiếu oxy.
- Tiêu hóa: kém ăn, sau có thể bỏ bú, nôn chớ, bụng chướng, dịch dạ dày ứ đọng, ỉa chảy, gan, lách to
- Tiết niệu: trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu, đôi khi đái máu.
- Những biểu hiện ổ nhiễm trùng: rốn sưng tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi, mụn mủ da, viêm hoại tử da lan tỏa
3.2. Xét nghiệm:
- Cấy tìm vi khuẩn trong máu, dịch não tủy, dịch mủ, thể tích tối thiểu 1 ml
Cấy hốc tự nhiên như: Tai, mũi, dịch dạ dày, họng, bề mặt cơ thể nếu (+) trên 2 mẫu cũng có giá trị định hướng VK
CTM, bạch cầu > 25.000/mm3, hoặc < 5000/mm3; tiểu cầu < 100.000/mm3.
CRP (+) > 10mg/l
- Xquang phổi hình ảnh viêm phổi
- Các xét nghiệm do hậu quả nhiễm trùng gây ra: ĐGĐ, khí máu, đường, Protein, Ure, Creatinin, men gan có thể biến loạn
3.3. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán khẳng định nhiễm trùng liên quan chặt chẽ tới tình trạng đứa trẻ: ngày tuổi, kết quả cấy bệnh phẩm, triệu chứng lâm sàng, mức độ nặng của bệnh. Tác giả Chiesa và cộng sự 2004 đề nghị những tình huống lâm sàng sau cần điều trị nhiễm trùng sơ sinh:
- Khẳng định biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng kèm theo:
+ Xét nghiệm (+)= > điều trị nhiễm trùng.
+ Không xét nghiệm hoặc xét nghiệm (-) => điều trị nhiễm trùng.
- Lâm sàng nghi ngờ và
+ Xét nghiệm (+) => điều trị
+ Xét nghiệm (-) => theo dõi
- Lâm sàng không khẳng định, xét nghiệm (+) hoặc (-) có thể xem xét chưa cần điều trị.
Chẩn đoán mức độ nặng của nhiễm trùng
Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm trùng nặng như sau:
Nhiễm trùng sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:
- Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hoàn)
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
- Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể.
4.1. Kháng sinh chống nhiễm khuẩn
4.1.1. Lựa chọn kháng sinh
- Đối với nhiễm trùng sơ sinh sớm:
Dùng 2 loại kháng sinh kết hợp: β lactamine và Aminoside. Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể cho Peniciline hoặc Ampiciline phối hợp với Getamycine hoặc Amikacine. Nếu người mẹ được sử dụng kháng sinh trước đó mà trẻ nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng Ampiciline (E.coli, Enterobacter) chọn: Claforn, Ceftriaxone, Imepenem phối hợp Aminoside.
- Trường hợp nhiễm trùng mắc phải (nhiễm trùng muộn):
+ Nếu nghi ngờ do tụ cầu: kết hợp 3 loại kháng sinh: Cephalosporine thế hệ 3 + Vancomycine + Aminoside.
+ Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram(-):Cephalosporine thế hệ 3 + Imepenem. Đôi khi Quinolon phối hợp Aminoside hoặc Colymixin.
+ Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí chọn Metronidazol phối hợp.
Sử dụng kháng sinh Cephalosporine thế hệ 3 rộng rãi, kéo dài là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nấm Candida. Nếu trẻ đang dùng kháng sinh kéo dài mà tình trạng lâm sàng xấu đi thì phối hợp kháng sinh chống nấm nhóm Conazol.
Khi có kháng sinh đồ thì phải điều chỉnh lại kháng sinh cho phù hợp.
4.1.2. Liều kháng sinh thường dùng:
◙ Ampiciline: 75mg -100mg/kg/ngày
◙ Cefotaxime: 100mg - 200mg/kg/ngày
◙ Ceftriaxone: 50-100mg/kg/ngày
◙ Amikacine: 15mg/kg/ngày
◙ Gentamycine, Kanamycine: 4-5mg/kg/ngày
◙ Vancomycine: 10mg/kg/ngày.
4.1.3. Thời gian sử dụng kháng sinh
◙ Nhiễm trùng máu: 10 ngày
◙ Viêm màng não mủ: 14-21 ngày
◙ Viêm phổi: 7-10 ngày
- Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu nhưng cấy máu (-) thì đề nghị sử dụng kháng sinh kết hợp kéo dài > 5 ngày.
- Nếu do tụ cầu vàng: thời gian điều trị từ 3-6 tuần.
Khi sử dụng nhóm Aminoside có thể gây điếc nên không dùng quá 7 ngày đối với trẻ sơ sinh, ngừng > 48 giờ có thể sử dụng đợt mới.
4.2. Vệ sinh
- Rửa tay sạch, sát khuẩn tay nhanh khi chuyển sang tiếp xúc trẻ khác.
- Thay quần áo Blue hàng ngày, có mũ, khẩu trang, găng tay khi làm thủ thuật
- Thay chăn, ga, gối vô khuẩn, tiệt khuẩn giường, lồng ấp hàng ngày. Lau sàn nhà bằng thuốc sát khuẩn, không được quét sàn.
- Hàng tháng có lịch tổng vệ sinh tiệt khuẩn phòng, phương tiện, trang thiết bị.
- Nằm phòng riêng tránh tiếp xúc người nhà, chỉ nên thăm theo giờ.
- Loại bỏ vi khuẩn: với nhiễm trùng da, rốn, mụn mủ, áp xe phải cắt lọc hết tổ chức hoại tử, dẫn lưu mủ, rửa sạch bằng nước muối sinh lý. Nếu có khe, hốc nhiều thì rửa sạch bằng oxy già, lau khô và dùng thuốc Betadine 2,5% sát trùng tại chỗ. Chấm xanh Methylen vào nốt mụn phỏng trên da hoặc bôi kem kháng sinh.
4.3. Liệu pháp hỗ trợ
4.3.1. Cân bằng thân nhiệt:
+ Nếu trẻ sốt ≥ 38,5o thì dùng Paracetamol: 10-15mg/kg/1 lần, không quá 4 lần/ngày.
+ Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ < 36,5o: ủ ấm bằng lồng ấp hoặc Kanguru.
4.3.2. Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm:
Nuôi dưỡng đường miệng đầy đủ, truyền dịch phối hợp 50-100ml/kg/24 giờ.
Nếu có giảm tưới máu: dùng Dopamin 5-15µg/kg/1 phút để nâng huyết áp.
4.3.3. Chống suy hô hấp cấp: Oxy liệu pháp,thở CPAP, hô hấp hỗ trợ.
4.3.4. Chống rối loạn đông máu:
Plasma tươi, truyền yếu tố đông máu, Vitamin K1. Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 mà có xuất huyết hoặc tiểu cầu < 30.000/mm3 mặc dù không có xuất huyết.
4.3.5. Thay máu.
Thay máu một phần trong trường hợp nhiễm trùng nặng, có tác dụng giảm độc tố và nồng độ vi khuẩn.
4.3.6. Thuốc tăng cường miễn dịch
- Truyền Human Immunoglobulin liều 300-500mg/kg/ngày x 3 ngày: có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm trùng.
5. PHÒNG NHIỄM KHUẨN
- Giáo dục ý thức vệ sinh, nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu.
- Bỏ tập tục lạc hậu: kiêng tắm gội, nằm buồng tối, kín gió….
- Khám thai định kỳ, dinh dưỡng đầy đủ
- Dự phòng kháng sinh cho bà mẹ bị nhiễm liên cầu nhóm B. Tuy vậy lại làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh sớm ở trẻ và thời gian nằm viện lâu hơn khi bị bệnh.
Edward và cộng sự (2008) thấy sử dụng vaccine tiêm phòng thấy 85-90% bà mẹ có kháng thể chống GBS, kháng thể từ mẹ truyền sang con có hiệu quả kéo dài đến 2 tháng và còn hiệu lực ở người mẹ sau 2 năm.
♦ Khi trẻ đã ra đời:
- Rửa tay sạch khi tiếp xúc trẻ
- Đảm bảo vệ sinh phòng bệnh, vô trùng lồng ấp, có lịch tiệt khuẩn định kỳ
- Tắm gội vệ sinh sạch hàng ngày, sát trùng để hở rốn.
- Những trường hợp nguy cơ cao như: mẹ ối vỡ > 18 giờ, mẹ sốt, nước ối bẩn, nhiễm khuẩn ối cho kháng sinh dự phòng.
- Hạ thân nhiệt là tình trạng bệnh lý hay gặp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ đẻ non, do quá trình điều hòa than nhiệt bị mất cân bằng (quá trình sinh nhiệt và quá trình tản nhiệt)
- Quá trình sinh nhiệt: chuyển hóa và cơ cơ
- Quá trình mất nhiệt: thông qua 4 cơ chế
+ Cơ chế bay hơi
+ Cơ chế truyền nhiệt
+ Cơ chế đối lưu
+ Cơ chế bức xạ
- Định nghĩa hạ than nhiệt: khi nhiệt độ của trẻ < 35oC (95oF) gọi là hạ thân nhiệt
- Mức độ hạ thân nhiệt
+ Nhẹ: nhiệt độ 32 - 35oC
+ Nặng: nhiệt độ < 32oC
Hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh thường do các nguyên nhân sau
- Trẻ đẻ non vì:
+ Tỉ lệ diện tích da/cân nặng lớn hơn trẻ đủ tháng → trẻ đẻ non dễ bị hạ thân nhiệt
+ Lượng mỡ dưới da đặc biệt là lớp mỡ nâu ít → khả năng sinh nhiệt kém
+ Thiếu năng lương để chuyển hóa và sinh nhiệt
+ Dễ mắc suy hô hấp do các vấn đề ở phổi
- Trẻ đẻ ngạt gây thiếu oxy cho chuyển hóa tế bào
- Trẻ đẻ hoặc nuôi trong môi trường lạnh: nhiệt độ trong phòng lạnh, gió lùa, trẻ không được ủ ấm, áo tã bị ướt do đái, ỉa, tắm trẻ quá lâu, nước tắm lạnh
- Cấp cứu hồi sức hoặc tiêm truyền cho trẻ trong thời gian kéo dài mà trẻ không được ủ ấm
- Trẻ bị nhiễm trùng và bệnh lý khác làm trẻ bị cạn kiệt năng lượng và hạ thân nhiệt
- Tim mạch:
+ Giai đoạn đầu: tăng nhịp tim, co mạch ngoại biên để duy trì tưới máu cơ quan
+ Giai đoạn sau: nhịp tim chậm, rung nhĩ, rung thất …
- Hô hấp: lúc đầu trẻ thở nhanh, hạ thân nhiệt nặng trẻ thở chậm dần và bị toan chuyển hóa
- Thần kinh trung ương: tưới máu não giảm nên giai đoạn đầu trẻ kích thích, bứt rứt sau trẻ li bì,hôn mê, co giật…
- Thận: giai đoạn đầu trẻ tăng bài niệu, giai đoạn sau trẻ thiểu niệu, tăng ure máu, hoại tử ống thận
- Huyết học: giảm BC, TC, rối loạn đông máu, xuất huyết phổi
4.1. Điều trị cấp cứu các chức năng sống cơ bản
- Hô hấp:
+ Làm thông thoáng đường thở: đặt trẻ ở tư thế trung gian
+ Hỗ trợ hô hấp nếu trẻ tím tái, ngừng thở
-Tuần hoàn: truyền dịch và thuốc nếu trẻ có suy tuần hoàn
4.2. Phục hồi thân nhiệt cho trẻ
4.2.1. Hạ thân nhiệt nhẹ
- Đặt trẻ trong phòng ấm(26-28oC), có lò sưởi hoặc đèn sưởi
- Cởi bỏ áo tã ướt
- Lau khô người trẻ, lau khô đờm rãi, các chất tiết
- Áo, tã, mũ, tất tay chân,chăn được làm ấm ở nhiệt độ 38-40oC trước khi mặc vào cho trẻ
- Ủ ấm trẻ theo phương pháp da kề da
- Đo than nhiệt của trẻ 1 giờ/lần và theo dõi các dấu hiệu nguy hiểm
4.2.2. Hạ than nhiệt nặng
- Làm tương tự như 3 bước đầu ở phần hạ thân nhiệt nhẹ
- Đặt trẻ vào lồng ấp:đặt nhiệt độ lồng ấp cao hơn thân nhiệt trẻ 1-1.5oC
- Kiểm tra nhiệt độ lồng ấp mỗi giờ một lần trong vòng 8 giờ đầu sau đó 3 giờ một lần
- Đo thân nhiệt của trẻ 1 giờ một lần.
+ Nếu thân nhiệt của trẻ tăng thêm 0.5oC/1 giờ và liên tục trong 3 giờ là tiên lượng tốt. Khi thân nhiệt của trẻ ổn định trong giới hạn bình thường phải theo dõi tiếp 3 giờ/lần trong 12 giờ
+ Nếu thân nhiệt của trẻ không tăng hoặc tăng dưới 0.5oC/giờ → kiểm tra hệ thống sưởi, tăng nhiệt độ lồng ấp 0.5oC/giờ
4.3. Điều trị nguyên nhân và các hỗ trợ khác
- Điều trị suy hô hấp, các bệnh lý nhiễm trùng
- Đảm bảo năng lượng, dinh dưỡng
+ Cho trẻ bú mẹ nếu trẻ còn bú được
+ Nếu trẻ không bú được → cho trẻ ăn qua ống thông dạ dày
- Truyền dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, theo dõi chặt đường máu, không để hạ đường máu
Chú ý: dịch nuôi dưỡng, sữa, chế phẩm máu đều phải là mấm 40-42oC trong suốt quá trình truyền cho trẻ
- Chăm sóc, quản lý tốt thai nghén để dự phòng trẻ đẻ non, đẻ ngạt
- Đảm bảo môi trường chăm sóc trẻ phải có nhiệt độ 25o-28oC, không có gió lùa, thời gian tắm trẻ < 10 phút, tã lót quần áo trẻ phải được làm ấm trước khi mặc.
- Nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh bệnh lý.
- Vàng da là một triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây nên.
- Vàng da là do lượng bilirubin tăng > 120 µmol/l (>7 mg/dl) trong máu trẻ sơ sinh.
- Hầu hết các trường hợp trẻ vàng da có hàm lượng bilirubin/máu không nguy hại và không cần điều trị
- Bilirubin được tạo ra do sự dị hóa của hemoglobin trong cơ thể
+ Chuyển hóa bilirubin trong bào thai: sự thanh lọc bilirubin trong huyết tương thai nhi do mẹ đảm nhiệm. Bilirubin gián tiếp của thai qua rau thai gắn với albumin của mẹ đến gan mẹ và → bilirubin trực tiếp và được đào thải ra ngoài. Chỉ có một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi và được chuyển xuống ruột, có trong phân su.
+ Chuyển hóa bilirubin sau khi sinh: ngay sau khi sinh, trẻ phải tự đảm nhận chuyển hóa bilirubin trong khi chức năng chuyển hóa bilirubin của nhiều cơ quan còn chưa hoàn thiện.
- Có 2 thể vàng da ở trẻ sơ sinh:
+ Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp (tư do)
+ Vàng da do tăng bilirubin trực tiếp (kết hợp)
2.1. Tóm tắt chuyển hóa bilirubin trong cơ thể và tại sao trẻ sơ sinh lại dễ bị vàng da
- Hồng cầu vỡ phóng thích bilirubin vào máu do
+ Số lượng hồng cầu/kg/trẻ sơ sinh lớn hơn người lớn
+ Đời sống hồng cầu thai nhi ngắn hơn người lớn
+ Thiếu enzyme G6PD
- Vận chuyển bilirubin vào gan và quá trình kết hợp bilirubin tại gan: quá trình này ở trẻ sơ sinh còn hạn chế do
+ Men gan (glucuronyl transferase) chưa hoàn chỉnh
+ Lượng Albumin trong máu thấp
+ Trẻ sơ sinh thiếu oxy nặng (ngạt), nhiễm khuẩn, nhiễm toan, dùng một số thuốc cạnh tranh với bilirubin (cafein, heparin, rocephin…)
- Bài tiết bilirubin: Bilirubin được bài tiết qua đường tiêu hóa và đường tiết niệu, quá trình này bị ảnh hưởng do
+ Nhu động ruột của trẻ kém → Bilirubin bị tái hấp thu qua chu trình ruột gan
+ Chức năng thận chưa hoàn chỉnh
2.2. Vàng da sinh lý
- Xuất hiện sau ngày thứ 3
- Tự khỏi sau 1 tuần
- Vàng da nhẹ đến mặt, ngực
- Toàn trạng trẻ ổn định
- XN Bilirubin: trẻ đủ tháng < 12 mg/dl, trẻ non tháng < 15 mg/dl
2.3. Vàng da bệnh lý:
2.3.1. Định nghĩa: khi nồng độ bilirubin tăng cao hơn mức độ sinh lý
Bilirubin gián tiếp > 12 mg/dl (trẻ đủ tháng),> 15 mg/dl (trẻ non tháng)
2.3.2. Cách xác định vàng da đúng
- Quan sát trẻ dưới ánh sáng tự nhiên vì nếu nhìn dưới ánh sáng đèn thì tình trạng vàng da có thể nặng hơn hoặc nếu thiếu ánh sáng thì không thể phát hiện được vàng da
- Dùng ngón tay ấn nhẹ lên da trong 2 giây rồi bỏ ra, làm như vậy có thể nhìn rõ màu da và tổ chức dưới da
2.3.3. Mức độ vàng da: dựa vào
- Thời gian xuất hiện vàng da
+ Vàng da xuất hiện sớm < 24 giờ tuổi
+ Vàng da xuất hiện sau 3 ngày: phổ biến
+ Vàng da xuất hiện muộn(ngày 14 trở đi)
- Theo tốc độ tăng bilirubin: tăng bilirubin nhanh > 0.5 mg/dl/giờ
- Tình trạng trẻ: các dấu hiệu đi kèm như có cơn ngừng thở, li bì, nôn, bú kém, thân nhiệt không ổn định,co giật, tăng trương lực cơ, xoắn vặn.
- Các yếu tố thuận lợi:
+ Trẻ đẻ ngạt gây thiếu oxy máu
+ Trẻ đẻ non, nhẹ cân
+ Trẻ hạ thân nhiệt, hạ đường máu
+ Trẻ toan máu
+ Trẻ giảm albumin máu
+ Trẻ chậm đi ngoài phân su, nôn dịch vàng
+ Tiền sử mẹ
o Có trẻ sơ sinh bị vàng da ở lần đẻ trước
o Mẹ dùng thuốc oxytocin kích thích đẻ
o Tiền sử thai nghén có nguy cơ: tiền sản giật, tiểu đường, nhiễm khuẩn…
- Vị trí vàng da
+ Theo nguyên tắc Krammer
|
NGUYÊN TẮC KRAMMER |
||||||
|
|
Vùng |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Bilirubin/máu |
5-7 |
8-10 |
11-13 |
13-15 |
>15 |
|
|
Bilirubin/máu |
85-119 |
136-170 |
187-221 |
221-255 |
>255 |
|
+ Theo ngày tuổi sau đẻ:
|
Tuổi |
Vị trí vàng da |
Phân loại |
|
Ngày 1 |
Bất cứ vị trí nào |
Vàng da nặng |
|
Ngày 2 |
Cánh tay và cẳng chân |
Vàng da nặng |
|
Ngày 3 trở đi |
Bàn tay và bàn chân |
Vàng da nặng |
2.3.4. Xét nghiệm
- Bilirubin máu
- Công thức máu
- Nhóm máu (ABO; Rh mẹ -con)
- Test Coombs trực tiếp
2.3.5. Điều trị: dựa vào mức bilirubin máu, cân nặng, tuổi sau đẻ: (xem hình)
- Chiếu đèn: là kỹ thuật dễ thực hiện, không xâm lấn và ít tác dụng phụ, biến chứng
Hướng dẫn chiếu đèn
+ Bộc lộ da trẻ đến mức tối đa
+ Che mắt cho trẻ
+ Đặt trẻ ở vùng trung tâm của ánh sáng đèn và điều chỉnh khoảng cách thích hợp từ bóng đèn chiếu đến trẻ là 30-40 cm
+ Theo dõi mức Bilirubin trong máu: nếu trẻ vàng da sớm ≤ 48 giờ thì làm xét nghiệm mỗi 6- 8 giờ, nếu thấy mức Bilirubin máu không tăng hoặc tăng trong giới hạn ở bảng trên thì tiếp tục chiếu đèn và xét nghiệm lại sau 24 giờ. Nếu trẻ vàng da sau 48 giờ thì làm xét nghiệm bilirubin sau 24 giờ.
+ Theo dõi thân nhiệt của trẻ:
+ Theo dõi phát hiện các tác dụng phụ do chiếu đèn (Đỏ da, phỏng da, mất nước, phân lỏng).
-Thay máu: là kỹ thuật cao, xâm lấn, có nhiều nguy cơ, biến chứng. Được chỉ định khi lượng bilirubin trong máu quá cao, chiếu đèn không hiệu quả, đề phòng vàng da nhân não
- Điều trị hỗ trợ khác
+ Truyền dung dịch Glucose 10% liều 80-100 ml/kg/ngày để tăng cường chức năng kết hợp bilirubin của gan
+Truyền albumin:
o Khi albumin máu < 30 g/l, tỉ lệ bilirubin toàn phần/albumin >8
o Liều 1-2g/kg pha với dung dịch glucose 5% pha loãng 2-3 lần. (1g albumin gắn 8.5 mg/dl bilirubin)
+ Thay máu một phần nếu có đa hồng cầu
+ Cho trẻ dùng sữa mẹ sớm để tăng thải bilirubin qua ruột
+ Giải quyết dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa nêu có
Bảng chỉ định điều trị vàng da dựa vào mức Bilirubin gián tiếp trong máu, cân nặng và ngày tuổi của trẻ.
Mức Bilirubin ở bảng là mức thay máu,chỉ định chiếu đèn khi mức Bilirubin bằng từ nửa mức thay máu trở lên.
2.3.6. Dự phòng:
- Hướng dẫn mẹ theo dõi và phát hiện sớm dấu hiệu vàng da của trẻ để kịp thời đưa trẻ đến cơ sở y tế
- Chiếu đèn dự phòng các trường hợp trẻ có nguy cơ (ví dụ: trẻ đẻ non, đa hồng cầu, đẻ ngạt, bướu huyết…)
3.1. Định nghĩa:vàng da tăng bilirubin trực tiếp khi nồng độ bilirubin trực tiếp vượt quá 2.0 mg/dl và chiếm > 10 % bilirubin toàn phần
3.2. Đặc điểm
3.2.1. Lâm sàng
- Vàng da xuất hiện muộn và ngày càng tăng
- Vàng da xỉn, có kèm vàng mắt và niêm mạc, gan to, có thể có lách to
- Biến đổi màu sắc phân (vàng sẫm hoặc bạc màu) và nước tiểu vàng sẫm
- Có thể có kèm theo xuất huyết dưới da, chảy máu rốn, đường tiêu hóa
3.2.2. Xét nghiệm
- Xét nghiệm khảo sát chức năng gan
+ Bilirubin toàn phần, trực tiếp
+ Men gan: SGOT, SGPT
+ Chức năng đông máu: PT,APTT
+ Nồng độ Albumine, Cholesterol, Phosphatase kiềm
+ Đường máu
+ Amoniac máu (nếu nghi ngờ có suy gan)
- Các xét nghiệm tìm nguyên nhân
+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm trùng bào thai
+ Cấy máu, nước tiểu
- Các xét nghiệm phát hiện teo đường mật
+ Siêu âm gan mật, ổ bụng
+ Chụp đường mật có cản quang
+ Sinh thiết gan (dưới hướng dẫn của siêu âm)
3.3. Điều trị
- Nội khoa: bảo vệ chức năng gan, điều trị nhiễm trùng, bổ sung vitamin tan trong dầu
- Ngoại khoa: Trong teo đường mật, u nang ống mật chủ
Suy hô hấp là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp do nhiều nguyên nhân, tại phổi hoặc ngoài phổi gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí dẫn đến thiếu oxy và tăng CO2 trong máu, do đó không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2, pH ở mức có thể chấp nhận được.
Là hội chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh đòi hỏi phải cấp cứu nhanh chóng và xử trí đúng.
2.1. Nguyên nhân tại đường hô hấp
- Thường gặp: bệnh màng trong, hội chứng hít, viêm phổi trong tử cung, chậm tiêu dịch phổi, tăng áp động mạch phổi.
- Ít gặp: chảy máu phổi, tràn khí màng phổi, thiểu sản phổi
- Hiếm gặp: kén khí bẩm sinh, tịt lỗ mũi sau
2.2. Nguyên nhân ngoài đường hô hấp
- Dị tật: dị dạng lồng ngực, tim bẩm sinh, thoát vị cơ hoành
- Rối loạn chuyển hóa: hạ đường máu, hạ thân nhiệt, toan máu
- Bệnh hệ thần kinh: xuất huyết trong sọ, viêm màng não, ngộ độc morphin…
- Do tuần hoàn: mất máu cấp, đa hồng cầu.
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Hỏi tiền sử
- Trẻ đẻ non:
+ Phổi chưa trưởng thành, thiếu surfactant → bệnh màng trong
+ Hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh → cơn ngừng thở
+ Mẹ nhiễm trùng gây đẻ non → viêm phổi/tử cung
- Trẻ đẻ ngạt: tuần hoàn phổi giảm, nguy cơ hít
- Trẻ đẻ mổ: nguy cơ chậm tiêu dịch phổi → thở nhanh thoáng qua
- Mẹ tiểu đường → ảnh hưởng tổng hợp surfactant → bệnh màng trong
- Mẹ ối vỡ sớm, sốt, nước ối bẩn hôi → viêm phổi/tử cung
- Da trẻ nhuốm màu phân su → hít phân su
- Trẻ bị lạnh, đau, một số bệnh lý khác → tăng tiêu thụ oxy
3.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng:trẻ có 1 trong các dấu hiệu sau
- Da tím, tái
- Nhịp thở nhanh > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30 lần/phút
- Cơn ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm theo nhịp tim < 100 lần/phút
- Cánh mũi phập phồng (đập cánh mũi)
- Thở rên(thì thở ra)
- SaO2 < 90%
3.1.3. Mức độ suy hô hấp: dựa vào chỉ số Silverman
|
Điểm Dấu hiệu |
0 |
1 |
2 |
|
Di động lồng ngực |
Cùng chiều |
Ít hơn bụng |
Ngược chiều |
|
Co kéo liên sườn |
Không |
Ít |
Rõ |
|
Lõm ức |
Không |
Ít |
Rõ |
|
Đập cánh mũi |
Không |
Ít |
Rõ |
|
Thở rên |
Không |
Qua ống nghe |
Nghe từ xa |
Đánh giá: Điểm Silverman ≤ 5 - Suy hô hấp nhẹ
Điểm Silverman > 5 - Suy hô hấp nặng
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm khí máu động mạch: có giá trị chẩn đoán xác định
- PaO2 < 50 mmHg và/hoặc PaCO2 > 60 mmHg
- pH < 7.25
3.2.2. XQ tim phổi: giúp phát hiện được các bệnh lý kèm theo hoặc các nguyên nhân gây suy hô hấp như tràn khí, tràn dịch màng phổi, thoát vị cơ hoành, bệnh màng trong v.v…
3.2.3. Xét nghiệm máu: công thức máu ngoại biên, CRP, đường máu, ĐGĐ.
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Chống suy hô hấp
- Chống toan máu
- Chống nhiễm khuẩn
- Chống kiệt sức
- Điều trị theo nguyên nhân
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Chống suy hô hấp
- Hút mũi họng
- Đặt trẻ ở tư thế thông đường thở: đầu hơi ngửa ra sau, có thể kê gối mỏng dưới vai
- Kích thích trẻ thở (xoa vào vùng lưng của trẻ trong 10 giây)
- Dẫn lưu dạ dày làm giảm chướng bụng
- Cung cấp oxy ngay: tùy mức độ suy hô hấp mà sử dụng các phương pháp khác nhau từ thở oxy qua sonde (0.5 l/ph) hoặc qua lều (8-10 l/ph) hay phải thông khí áp lực dương qua mặt nạ, qua NKQ hay cho trẻ thở máy hỗ trợ.
- Theo dõi bão hòa oxy qua da của trẻ (92-95%) để điều chỉnh nồng độ oxy khí thở vào
4.2.2. Chống toan máu
- Bù kiềm dựa vào kết quả khí máu là lý tưởng nhất và khi trẻ đã được thông khí tốt
+ Số mEq (Natribicarbonat)= BE x P x 0.3 (P cân nặng trẻ tính bằng kg)
+ Trường hợp toan hô hấp(PaCo2> 70 mmHg) → thải CO2 bằng máy thở
- Khi không làm được khí máu thì bù mò theo công thức 2mEq/kg
- Cải thiện lưu lượng máu đến phổi
+ Choáng nghi do giảm thể tích: dung dịch Natriclorua 0,9% 10-20 ml/kg/15 phút
+ Xét nghiệm Hct < 35% → truyền hồng cầu 10 ml/kg
+ Xét nghiệm Hct > 65% (máu tĩnh mạch) → thay máu một phần
4.2.3. Chống nhiễm khuẩn
- Đảm bảo vệ sinh trong chăm sóc trẻ đặc biệt các trường hợp trẻ cần đặt NKQ
- Chọn loại kháng sinh phổ rộng khi suy hô hấp kèm ối vỡ sớm, nước ối hôi, mẹ sốt trước đẻ hoặc khi khó phân biệt giữa viêm phổi và các nguyên nhân khác
- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất
4.2.4. Chống kiệt sức
- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ 36o5 - 37oC
- Cung cấp oxy ấm và ẩm
- Cung cấp đủ năng lượng (50 -100 kcal/kg/ngày)
- Chống hạ đường máu
4.2.5. Điều trị nguyên nhân: (một số nguyên nhân suy hô hấp nội khoa thường gặp)
- Chậm tiêu dịch phổi
+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lòng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và trao đổi khí
+ Thường gặp ở những trẻ mổ đẻ khi chưa có chuyển dạ, trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β.
+ Mức độ suy hô hấp tùy thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang.
+ XQ phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi, dày rãnh liên thùy.
+ Tiến triển: thường tình trạng suy hô hấp được cải thiện < 24 giờ điều trị. Nếu > 24 giờ trẻ vẫn phụ thuộc vào oxy, đó là những trường hợp tăng tiêu thụ surfactant hoặc surfactant bài tiết chưa đủ
+ Điều trị: thở áp lực dương liên tục, cân nhắc dùng surfactant trong một số trường hợp
- Hội chứng hít phân su
+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lòng phế nang chứa đầy phân su do trẻ bị suy thai trong tử cung gây thải phân su vào nước ối và gây động tác hít vào trước sinh làm nước ối có phân su tràn vào đường hô hấp gây cản trở thông khí và trao đổi khí
+ Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề, trẻ bị nhiễm toan nặng, tử vong nhanh nếu không được xử trí kịp thời. Thường gặp ở thai quá ngày sinh
+ XQ phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng, có thể thấy có vùng phổi xẹp
+ Xử trí: phải ngay lập tức hút khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hút ra được dịch phân su nữa, đặt NKQ bơm surfactant càng sớm càng tốt. Kháng sinh phổ rộng
+ Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi
- Viêm phổi trong tử cung
+ Thường gặp ở những trẻ mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ do liên cầu B, E.Coli
+ Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ, phổi nghe có ran ẩm nhỏ hạt
+ XQ phổi hình ảnh viêm phế quản phổi
+ Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant
- Chảy máu phổi
+ Là bệnh thứ phát sau thiếu oxy nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu
+ Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh
+ Xử trí: đặt NKQ, cho trẻ thở máy PEEP 7-8 cmH2O, truyền máu tươi, chống rối loạn đông máu, cân nhắc dùng surfactant.
- Bệnh màng trong
+ Là từ ngữ dùng trên lâm sàng nói về tình trạng thiếu hụt về mặt chức năng chất surfactant ở phổi, thường gặp ở trẻ đẻ rất non
+ Suy hô hấp xuất hiện sớm có thể ngay sau đẻ, trẻ thở nhanh, nông, co rút và tím tái suy sụp rất nhanh nếu không được điều trị kịp thời
+ XQ phổi: bệnh có 4 giai đoạn
o Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi
o Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản
o Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ bờ tim
o Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim
+ Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở, dùng surfactant 100 - 200 mg/kg/liều. Dùng liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm được nhu cầu FiO2, hoặc XQ phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi kém.
- Theo dõi và quản lý thai nghén tốt để phát hiện và điều trị kịp thời các sản phụ có nguy cơ.
- Dùng glucocorticoid cho các bà mẹ dọa đẻ non có tuổi thai < 35 tuần
- Tập huấn nâng cao kỹ năng hồi sức sơ sinh cho cán bộ y tế tại phòng đẻ, phòng mổ nhằm nâng cao hiệu quả hồi sức trẻ ngay sau đẻ.
Là biện pháp ngừa thai tạm thời, hiệu quả cao, an toàn và phục hồi nhanh
Tùy theo thành phần hormone trong thuốc ngừa thai, chia 2 loại:
- Thuốc ngừa thai kết hợp gồm ESTROGEN và PROGESTIN
- Thuốc ngừa thai chỉ có PROGESTIN
- Thuốc nội tiết ngừa thai có nhiều đường dùng:
- Đường uống
- Đường tiêm
- Miếng dán da
- Que cấy dưới da
- Vòng âm đạo
- Dụng cụ tử cung.
2.1. Thuốc ngừa thai kết hợp:
2.1.1. Chống chỉ định tuyệt đối.
- Có thai hoặc nghi ngờ có thai.
- Đang cho con bú trong vòng 6 tuần sau sinh.
- Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc thường xuyên ≥ 15 điếu/ngày.
- Có nhiều nguy cơ bị bệnh mạch vành (lớn tuổi, hút thuốc lá, đái tháo đường và tăng huyết áp)
- Tăng huyết áp nặng (HA tâm thu ≥ 160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100 mmHg).
- Đã hoặc đang bị bệnh lý tim mạch và đông máu như:
+ Bệnh lý mạch máu
+ Thuyên tắc tĩnh mạch sâu
+ Thuyên tắc phổi
+ Bệnh lý đông máu
+ Bệnh thiếu máu cơ tim
+ Bệnh lý van tim phức tạp
+ Tai biến mạch máu não
+ Cơ địa huyết khối di truyền.
- Sắp phẫu thuật đòi hỏi nằm trên 1 tuần.
- Đau nửa đầu (Migrain).
- Đang bị ung thư vú.
- Đái tháo đường có biến chứng (thận, thần kinh, võng mạc, mạch máu).
- Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid
- Đang bị bệnh gan nặng có suy giảm chức năng gan trầm trọng.
2.1.2. Chống chỉ định tương đối:
- Đang cho con bú sau sinh từ 6 tuần đến 6 tháng hoặc không cho con bú trong vòng 4 tuần sau sinh.
- Lớn tuổi (≥ 35 tuổi) và hút thuốc < 15 điếu/ngày.
- Đã hoặc đang bị cao huyết áp trung bình (HA tâm thu 140 - 159 mmHg, HA tâm trương 90 - 99 mmHg).
- Đã hoặc đang bị tăng lipid máu hoặc tăng cholesterol do uống thuốc tránh thai.
- Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.
- Sỏi mật đang điều trị nội khoa hoặc xơ gan còn bù
- Đang sử dụng một số loại thuốc như rifampicin/rifabutin, thuốc kháng virus nhóm ức chế protease Ritonavir-booster (Ritonavir-booster protease inhibitor) và một số thuốc chống co giật như phenytoin, carbamazepin, barbiturat, primidon, topiramat, oxcarbazepin hoặc lamotrigin.
2.2. Thuốc ngừa thai chỉ có progestin
2.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối:
- Có thai hoặc nghi ngờ có thai.
- Đang bị ung thư vú.
2.2.2. Chống chỉ định tương đối:
- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi.
- Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg) (Đ/v thuốc tiêm ngừa thai)
- Lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid.
- Tiền căn ung thư vú.
- Xơ gan mất bù.
- Đã hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim
- Đau nửa đầu có kèm mờ mắt
- Đang sử dụng một số loại thuốc như rifampicin/rifabutin, thuốc kháng virus nhóm ức chế protease Ritonavir-booster và một số thuốc chống co giật như phenytoin, carbamazepin, barbiturat, primidon, topiramat, oxcarbazepin
3.1. Thuốc ngừa thai kết hợp
Thuốc ngừa thai kết hợp: nhờ thành phần estrogen có thể có những thuận lợi như
- Ít gây rối loạn kinh nguyệt
- Duy trì và cải thiện mật độ xương
Tuy nhiên estrogen có thể có những bất lợi:
- Tác dụng phụ: nôn, căng vú, nhức đầu, chóng mặt...
- Nguy cơ: tắc mạch
- Không sử dụng nếu có các chống chỉ định với estrogen.
Có nhiều đường dùng khác nhau: viên uống, miếng dán da, thuốc tiêm, vòng đặt âm đạo.
Các loại viên ngừa thai kết hợp hầu như có hiệu quả như nhau, tuy nhiên các loại viên ngừa thai kết hợp khác nhau về:
- Hàm lượng estrogen trong mỗi viên thuốc(Ethinyl estradiol 35mcg, 30mcg, 20mcg)
- Thành phần progestin(levonorgestrel,desogestrel, norgestimate, drospirenone...)
- Hàm lượng estrogen và progestin giống nhau hoặc khác nhau giữa các viên trong cùng 1 vỉ thuốc (1 pha, 2 pha, 3 pha)
- Số ngày dùng thuốc và ngưng thuốc trong 1 chu kỳ
Các sự thay đổi này nhằm giảm tác dụng phụ bất lợi, tăng cường các tác dụng có lợi, đồng thời vẫn đảm bảo hiệu quả ngừa thai tốt.
Vòng tránh thai đặt âm đạo phóng thích 15mcg Ethinyl estradiol và 120mcg etonogestrel mỗi ngày. Mỗi vòng sử dụng trong 3 tuần, nghỉ 1 tuần. Phương pháp này thường phù hợp với lứa tuổi vị thành niên.
3.2. Thuốc ngừa thai chỉ có progestin:
Thuận lợi chính của thuốc ngừa thai chỉ có progestin là có thể sử dụng trong thời gian dài, khách hàng không thể “quên sử dụng” (dạng thuốc tiêm, cấy dưới da, dụng cụ tử cung). Có ít chống chỉ định hơn và có thể có lợi hơn trong một số bệnh lý.
Có nhiều đường dùng khác nhau: viên uống, thuốc tiêm, que cấy, dụng cụ tử cung.
Viên thuốc uống chỉ có progestin liều thấp hàng ngày có đặc điểm:
- Hay liên quan tới các rối loạn chảy máu tử cung bất thường
- Tỉ lệ thất bại hơi cao hơn viên ngừa thai phối hợp
- Cơ chế tác dụng chủ yếu lên chất nhầy cổ tử cung, gây ức chế rụng trứng chỉ khoảng 57%, so với viên thuốc ngừa thai kết hợp gây ức chế rụng trứng 95-97%
- Phải dùng thuốc đều đặn mỗi ngày, không có ngày nghỉ. Sử dụng chậm trể vài giờ có thể giảm hiệu quả ngừa thai.
- Thường được chỉ định cho các phụ nữ đang cho con bú muốn ngừa thai
Thuốc tiêm ngừa thai chỉ có progestin (DMPA) hiệu quả cao, dễ hồi phục, không cần dùng hàng ngày, tiêm một lần có tác dụng trong 3 tháng. Có những ưu điểm:
- Giảm lượng máu kinh
- Giảm nguy cơ viêm vùng chậu
- Giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung
- Có thể sử dụng trong các trường hợp không thể dùng thuốc ngừa thai có estrogen như:
o Nhức đầu migrain liên quan với estrogen
o Đang dùng thuốc chống co giật
o Thiếu máu hồng cầu liềm (Sicle cell anemia)
o U xơ tử cung
o Lớn tuổi và có hút thuốc lá
Dụng cụ tử cung có progestin chủ yếu phóng thích thuốc tại nội mạc tử cung, lượng thuốc phóng thích vào tuần hoàn rất thấp. Thường phù hợp với các trường hợp có kèm bất thường tại chỗ như tăng sinh nội mạc tử cung, cường kinh, lạc nội mạc trong cơ tử cung...
4.1. Các tác dụng có ích:
- Giảm đau bụng kinh, giảm lượng máu kinh
- Giảm mụn trứng cá và các dấu hiệu nam hóa khác
- Một số loại có thể gây tăng ham muốn tình dục
- Ứng dụng điều trị trong một số bệnh lý phụ khoa: rong kinh rong huyết, lạc nội mạc tử cung...
- Giảm nguy cơ viêm vùng chậu, đau vùng chậu.
- Có tác dụng bảo vệ đối với ung thư buồng trứng và ung thư nội mạc tử cung
4.2. Các tác dụng bất lợi:
- Buồn nôn, nôn, nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, giảm thị lực
- Sạm da, rụng tóc, tăng cân, đau vú
- Tăng cân do giữ nước và tăng chuyển hóa đường đạm
- Ra huyết tử cung bất thường, vô kinh.
4.3. Các biến chứng:
- Nguy cơ gây tắc mạch huyết khối
- Thay đổi chuyển hóa
- Ảnh hưởng lên chức năng gan
- Tăng huyết áp
Tùy dạng thuốc, có thời điểm bắt đầu, đường dùng, số ngày dùng trong chu kỳ,... khác nhau. Cần tuân thủ đúng theo khuyến cáo để đảm bảo hiệu quả ngừa thai tốt nhất.
- Viên thuốc ngừa thai kết hợp:
+ Bắt đầu trong 5 ngày đầu của chu kỳ kinh hoặc trong vòng 7 ngày sau hút thai/sẩy thai
+ Có thể bắt đầu bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Cần phải sử dụng thêm BPTT (biện pháp tránh thai) hỗ trợ (như tránh giao hợp hoặc sử dụng bao cao su…) trong 7 ngày kế tiếp
+ Sau sinh bắt đầu từ tuần thứ 4 nếu không cho con bú
+ Uống mỗi ngày 1 viên, nên vào giờ nhất định để dễ nhớ, theo chiều mũi tên trên vỉ thuốc.
+Số ngày dùng thuốc và ngưng thuốc trong mỗi chu kỳ khác nhau tùy từng loại thuốc, cần phải tuân thủ đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.
- Viên thuốc ngừa thai chỉ có progestin:
- Bắt đầu trong 5 ngày đầu của chu kỳ kinh; trong vòng 7 ngày sau hút thai/sẩy thai hoặc 4 tuần đầu sau sinh (có thể bắt đầu ngay khi có sữa)
+ Có thể bắt đầu bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Cần phải sử dụng thêm BPTT hỗ trợ (như tránh giao hợp hoặc sử dụng bao cao su…) trong 2 ngày kế tiếp
+ Uống mỗi ngày 1 viên, phải uống vào một giờ nhất định, theo chiều mũi tên trên vỉ thuốc. Uống thuốc trễ 3 giờ trở lên phải được xử trí như quên thuốc.
+ Dùng vỉ kế tiếp ngay sau khi hết vỉ đầu, không ngừng giữa hai vỉ.
- Thuốc tiêm tránh thai (DMPA):
+ Bắt đầu trong vòng 7 ngày đầu của chu kỳ kinh đầu tiên; ngay sau phá thai, sẩy thai hoặc bất cứ lúc nào trong vòng 21 ngày hậu sản (và không cho con bú)
+ Bắt đầu ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Có thể cần sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp
+ Thời gian dùng mũi tiếp theo sau 3 tháng
Dụng cụ tử cung (DCTC) là phương pháp tránh thai đơn giản, rẻ tiền, hiệu quả cao và dễ hồi phục. Ngày nay, các DCTC thường được cho thêm Đồng hay Progestin để gia tăng hiệu quả ngừa thai.
Có 3 loại DCTC:
- DCTC trơ: DANA, Lippes…
- DCTC chứa đồng được làm từ một thân plastic với các vòng đồng hoặc dây đồng. Có nhiều hình dạng khác nhau và hàm lượng Đồng khác nhau (TCu 380A, Multiload 375, TCu 200…). DCTC TCu-380A có tác dụng trong 10 năm
- DCTC chứa progestin (Progestin-releasing IUDs): Ở Việt Nam có Mirena gồm một thân chữ T bằng polyethylen chứa 52 mg levonorgestrel, giải phóng 20 μg hoạt chất/ngày, có tác dụng tối đa 5 năm.
2.1. Hiệu quả:
Đây là phương pháp ngừa thai có hiệu quả cao và ít phụ thuộc vào người sử dụng. Tỉ lệ tránh thai cao 95 - 97%. Tỉ lệ có thai trong năm đầu tiên đối với người sử dụng DCTC có đồng là khoảng 0,5 - 0,8%. Đối với DCTC có progestin, tỉ lệ thất bại thấp hơn, khoảng 0,1% trong năm đầu.
2.2. Ưu điểm:
- Các DCTC hiện đại là biện pháp ngừa thai an toàn, hiệu quả, phục hồi nhanh và ít tác dụng phụ.
- Ít ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân.
- Rẻ tiền, tiện dụng, đặt một lần có thể sử dụng ngừa thai được nhiều năm.
- Người phụ nữ có thể chủ động yêu cầu đặt DCTC để tránh thai
2.3. Khuyết điểm:
- Tụt DCTC xảy ra 2-5%, thường xảy ra trong những tháng đầu sau đặt. Nếu không phát hiện được dễ bị mang thai ngoài ý muốn.
- Thay đổi về chảy máu thường gặp: ra máu thường nhiều và kéo dài hơn, kèm đau bụng, đặc biệt là trong 3-6 tháng đầu sau đặt.
- Thường ra nhiều khí hư âm đạo do phản ứng tăng tiết dịch của niêm mạc tử cung.
- Có thể gây triệu chứng đau trằn nặng hạ vị, co thắt TC, đau lưng.
- Có thể gây các biến chứng nặng khi đặt như thủng tử cung, nhiễm trùng, vòng xuyên cơ, tổn thương các tạng lân cận…
- Có thể có thai trong hoặc ngoài tử cung khi đang mang DCTC
- Người phụ nữ phải đến các cơ sở chuyên môn để đặt DCTC chứ không tự đặt được
- Mỗi loại DCTC có thời hạn sử dụng, cần đến các cơ sở chuyên khoa để thay khi đến hạn.
- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, muốn áp dụng một biện pháp tránh thai tạm thời, dài hạn, hiệu quả cao và không có chống chỉ định.
- Tránh thai khẩn cấp (chỉ đối với DCTC chứa đồng).
4.1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Có thai.
- Nhiễm khuẩn hậu sản.
- Ngay sau sẩy thai nhiễm khuẩn.
- Ra máu âm đạo chưa được chẩn đoán nguyên nhân.
- Bệnh nguyên bào nuôi ác tính hoặc có tình trạng βhCG vẫn gia tăng.
- Ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung.
- Đang bị ung thư vú (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel).
U xơ tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng tử cung.
- Đang viêm tiểu khung.
- Đang viêm mủ cổ tử cung hoặc nhiễm Chlamydia, lậu cầu.
- Lao vùng chậu.
4.2.Chống chỉ định tương đối:
- Trong vòng 48 giờ sau sinh (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel).
- Trong thời gian từ 48 giờ đến 4 tuần đầu sau sinh (kể cả sinh bằng phẫu thuật).
- Đang bị bệnh lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (chỉ đối với DCTC giải phóng levonorgestrel) hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng.
- Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có tình trạng tình trạng βhCG giảm dần.
- Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong 5 năm trở lại (chỉ với DCTC giải phóng levonorgestrel), hoặc bị ung thư buồng trứng.
- Có nguy cơ bị nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục cao.
- Bệnh AIDS có tình trạng lâm sàng không ổn định.
- Đang bị thuyên tắc mạch (chỉ chống chỉ định với DCTC giải phóng levonorgestrel).
- Đang hoặc đã bị thiếu máu cơ tim, chứng đau nửa đầu nặng (chỉ chống chỉ định với tiếp tục sử dụng DCTC giải phóng levonorgestrel), hoặc đang bị xơ gan mất bù có giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (chỉ với DCTC giải phóng levonorgestrel).
- Đang sử dụng một số thuốc kháng virus thuộc nhóm ức chế sao chép ngược nucleotid (NRTIs) hoặc không nucleotid (NNRTIs) hoặc nhóm ức chế men protease Ritonavir-booster.
- Nên đặt trong 12 ngày đầu chu kỳ kinh.
- Có thể đặt ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai.
- Sau sinh: đặt trong vòng 48 giờ hoặc sau 4 tuần
- Sau phá thai/sẩy thai: có thể đặt ngay nếu không sót nhau, không nhiễm trùng.
Nếu đặt sau 12 ngày cần phải chắc chắn là không có thai.
- Ngừa thai khẩn cấp: đặt trong vòng 5 ngày sau khi giao hợp không được bảo vệ.
- DCTC có progestin: nên đặt trong vòng 7 ngày đầu của chu kỳ kinh, nếu trễ hơn cần dùng thêm biện pháp hổ trợ hoặc kiêng giao hợp trong 7 ngày kế tiếp.
- Tư vấn kỹ và khám cẩn thận trước đặt.
- Đảo bảo nguyên tắc vô khuẩn và đúng kỹ thuật.
Đặt DCTC loại TCu 380-A
Chuẩn bị đặt
- Kiểm tra dụng cụ và bao đựng DCTC (thời hạn sử dụng, bao còn nguyên vẹn).
- Cho khách hàng đi tiểu.
- Khách hàng nằm trên bàn theo tư thế phụ khoa.
- Giải thích cho khách hàng các thủ thuật chuẩn bị tiến hành.
- Khám trong để xác định tư thế, thể tích tử cung và phần phụ.
- Thay găng vô khuẩn.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài (kẹp sát khuẩn 1).
- Trải khăn vô khuẩn.
- Tư thế thầy thuốc: ngồi trên ghế, khoảng giữa 2 đùi của khách hàng. Nếu có người phụ thì người phụ ngồi bên trái thầy thuốc (đi găng vô khuẩn ở tay cầm van hoặc dụng cụ
Các thao tác đặt DCTC
- Bộc lộ cổ tử cung.
+ Mở âm đạo bằng van.
+ Sát khuẩn cổ tử cung và túi cùng âm đạo bằng Betadin (kẹp sát khuẩn 2).
+ Cặp cổ tử cung bằng kẹp Pozzi và kéo nhẹ xuống.
- Đo buồng tử cung.
+ Đưa thước đo vào tử cung theo hướng của nó trong tiểu khung, không chạm vào âm hộ và thành âm đạo.
+ Xác định độ sâu buồng tử cung.
- Lắp DCTC vào ống đặt
+ Lắp DCTC trong bao.
+ Điều chỉnh nấc hãm trên ống đặt đúng hướng và đúng độ sâu buồng tử cung.
- Đưa DCTC vào trong tử cung
+ Cầm ống đặt đúng tư thế, đúng hướng, tay kia cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn rồi nhẹ nhàng đưa ống đặt (có DCTC) qua cổ tử cung vào trong đến khi nấc hãm chạm vào lỗ ngoài CTC.
+ Giữ nguyên cần đẩy, kéo ống đặt xuống để giải phóng cành ngang chữ T.
+ Giữ nguyên ống đặt, rút cần đẩy ra ngoài.
+ Đẩy nhẹ ống đặt lên để đảm bảo bộ phận hãm tới sát cổ tử cung.
+ Rút ống đặt.
+ Cắt dây DCTC để lại từ 2 - 3 cm và gấp vào túi cùng sau âm đạo.
- Tháo dụng cụ
+ Tháo kẹp Pozzi.
+ Kiểm tra chảy máu và cầm máu nếu cần.
+ Tháo van hay mỏ vịt.
- Thông báo cho khách hàng biết công việc đã xong.
Đặt DCTC loại Multiload
Chuẩn bị đặt
- Như cách chuẩn bị đặt TCu 380-A.
Các thao tác đặt DCTC
- Bộc lộ cổ tử cung (như với TCu 380-A).
- Đo buồng tử cung (như với TCu 380-A).
- Đưa DCTC vào trong tử cung
+ Mở bao bì, đặt nấc hãm đúng hướng và độ sâu buồng tử cung.
+ Một tay cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn, tay kia giữ ống đặt (có DCTC) đúng hướng (theo nấc hãm), đẩy DCTC vào qua cổ tử cung theo đúng tư thế tử cung cho tới khi chạm đáy.
+ Rút ống đặt ra ngoài.
+ Cắt đuôi DCTC để lại 3 cm, gấp vào túi cùng sau âm đạo.
- Vì lý do y tế:
+ Có thai (nếu thấy dây DCTC mới được tháo).
+ Ra nhiều máu.
+ Đau bụng dưới nhiều.
+ Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung.
+ Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung.
+ DCTC bị tụt thấp.
+ Đã mãn kinh (sau khi mất kinh 12 tháng trở lên)
+ DCTC đã hết hạn (10 năm với TCu 380-A, 5 năm với Multiload): sau khi tháo có thể đặt ngay DCTC khác (nếu khách hàng muốn)
- Vì lý do cá nhân:
+ Muốn có thai trở lại.
+ Muốn dùng một BPTT (biện pháp tránh thai) khác.
+ Thấy không cần dùng BPTT nào nữa
- Dị tật bẩm sinh xảy ra khoảng 3% trẻ sơ sinh. Nếu không được can thiệp phẫu thuật khoảng 1/3 số trẻ này sẽ tử vong do các dị tật này làm trẻ không thích ứng được với đời sống bên ngoài tử cung.
- Dị tật bẩm sinh có nhiều kiểu bất thường về hình thái. Tuy nhiên các rối loạn chức năng đóng vai trò chính trong quyết định thái độ xử trí cấp cứu hơn là các hình thái biểu hiện bên ngoài.
- Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh đa số không rõ ràng:
+ Yếu tố môi trường: 10%
+ Yếu tố di truyền: 20%
+ Không rõ nguyên nhân: 70%
-Các tác nhân ảnh hưởng bao gồm:
+ Tác nhân vật lý:tia phóng xạ, bức xạ
+ Tác nhân hóa học: Thalidomide, nitrofen, vitamin, thuốc nội tiết
+ Tác nhân nhiễm trùng: Virus, ký sinh trùng, xoắn khuẩn
+ Tác nhân di truyền: rối loạn NST, gen.
2.1. Các dị tật ở vùng ngực
2.1.1. Thoát vị hoành bẩm sinh
- Là tình trạng các tạng trong ổ bụng thoát vị lên lồng ngực qua các lỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Thường xảy ra bên trai nhiều hơn bên phải, 85-90% thoát vị qua khe Bochdaleck, 1-5% thoát vị 2 bên
|
- Chẩn đoán giai đoạn sau sinh + Tam chứng kinh điển: Tím tái, khó thở, tim lệch phải + Khám: Bụng xẹp, lồng ngực phồng, tiếng tim nghe bên phải, nghe tiếng nhu động ruột trong lồng ngực
|
|
|
+ XQ lồng ngực (thể điển hình) o Bóng hơi ruột trong lồng ngực o Trung thất bị đẩy lệch sang phải o Rất ít nhu mô phổi phải |
|
- Xử trí:
+ Không được dùng bóng và mặt nạ để hỗ trợ hô hấp
+ Đặt ống NKQ và cho trẻ thở máy
+ Đặt ống thông dạ dày
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh
+ Điều chỉnh rối loạn nước - điện giải, thăng bằng toan kiềm
+ Chuyển phẫu thuật nếu trẻ ổn định sau 24 giờ
2.1.2. Dị dạng phế quản và phổi bẩm sinh
Dị tật này thường được phát hiện trước sinh qua siêu âm. Nếu phát hiện sau sinh thường tình cờ qua chụp phổi ở những trẻ có biểu hiện suy hô hấp. Các tổn thương bao gồm:
- Kén phế quản: là các thương tổn dạng
+ Kén chứa đầy khí nếu có thông thương với phế quản hoặc
+ Dạng đặc nếu không thông thương với phế quản hoặc
+ Dạng mức khí - dịch nếu vừa chứa khí và dịch
- Nang tuyến bẩm sinh: bao gồm một khối nhiều nang nhỏ nằm trong nhu mô phổi có sự gia tăng của các cấu trúc phế quản, phế nang
- Xử trí: chỉ can thiệp khi có dấu hiệu suy hô hấp
2.2.Các dị tật ở đường tiêu hóa
2.2.1. Teo thực quản
|
- Phân loại thể lâm sàng theo GROSS: 5 type + Đầu dưới thông với khí quản (82%) + Thực quản mất hẳn 1 đoạn (9%) + Dò khí thực quản, thông với nhánh PQ gốc (6%) + 2 đầu thông với khí quản nhưng không thông nhau (2%) + Đầu trên thông với khí quản (1%) |
|
- Dấu hiệu lâm sàng sau khi sinh (thể điển hình)
+ Tăng tiết nước bọt
+ Tím tái, ho sặc khi bú
+ Phổi nghe nhiều ran ẩm
+ Đặt ống thông dạ dày số 8-10 bị nghẽn, bơm hơi qua ống thông sẽ nghe thấy vị trí tắc nghẽn trên lồng ngực
+ Tìm các dị tật phối hợp: hội chứng VACTERL= dị tật cột sống, hậu môn, tim mạch, dò khí thực quản, thận tiết niệu, tứ chi
|
- XQ ngực bụng: + Xác định túi cùng trên qua vị trí ống thông dạ dày + Xem có hơi trong đường tiêu hóa để xác định dò khí thực quản, xem có dị dang tiêu hóa khác phối hợp như tắc tá tràng + Đánh giá tình trạng viêm phổi + Trường hợp nghi ngờ có thể chụp phim ngay sau khi bơm thuốc cản quang qua ống thông dạ dày (sau đó phải hút thuốc cản quang ra ngay, thường thực hiên tại bênh viên có khả năng phẫu thuật) |
|
- Xử trí trước phẫu thuật
+ Đặt trẻ ở tư thế đầu cao 45o
+ Hút nước bọt qua ống thông đặt ở túi cùng thực quản bằng bơm tiêm 5 ml mỗi 30 phút - 1 giờ
+ Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
+ Kháng sinh
2.2.2. Tắc ruột
2.2.2.1. Tắc ruột là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Gồm 3 loại
+ Tắc ruột nội sinh (Teo ruột): do tổn thương ngay tại đường tiêu hóa
+ Tắc ruột ngoại sinh: tắc nghẽn do tác động từ bên ngoài đường tiêu hóa (mạc treo chung, dây chằng…)
+ Tắc ruột chức năng:
o Do rối loạn nhu động ruột: ở trẻ sơ sinh non tháng do đám rối mạc treo chưa phát triển hoàn chỉnh hoặc trong những trường hợp giảm nhu động do vô hạch
o Do rối loạn độ đặc của phân: tắc ruột phân su, bệnh quánh niêm dịch
2.2.2.2. Các nguyên nhân tắc ruột sơ sinh
- Tắc tá tràng: là do teo tá tràng, hẹp tá tràng do màng ngăn niêm mạc, do tụy nhẫn, do dây chằng Ladd, do tá tràng đôi…
- Teo ruột non
- Teo đại tràng và trực tràng
- Tắc ruột phân su
2.2.2.3. Triệu chứng lâm sàng:
- Trẻ nôn dịch mật: trẻ nôn dịch mật là triệu chứng quan trọng (cần XQ bụng cấp cứu để loại trừ xoắn ruột.). Trừ trường hợp tắc tá tràng trên bóng Valter (hiếm gặp) trẻ nôn dịch trong
- Trẻ không đi phân su: trong trường hợp tắc tá tràng do màng ngăn không hoàn toàn hoặc các trường hợp tắc ruột không hoàn toàn do hẹp ruột trẻ vẫn đi phân su.
- Bụng chướng: chướng toàn ổ bụng khi tắc ruột thấp, chướng dưới rốn nếu tắc ruột cao
- Kích thích thấy có sóng nhu động hoặc dấu hiệu rắn bò
- Thăm trực tràng không có phân su mà chỉ thấy ít kết thể nhày trắng (trường hợp hẹp ruột vẫn có phân su)
|
2.2.2.4. Xét nghiệm chẩn đoán: - XQ bụng không chuẩn bị: là XN bắt buộc, thường là đủ để xác định tắc ruột(có hình mức nước và hơi) và vị trí tắc như trong tắc tá tràng có 2 mức nước và hơi. Tắc thấp hơn nếu có nhiều mức nước và hơi. Nếu có hình ảnh calci hóa gợi ý thủng ruột trước sinh. Có thể có hình ảnh liềm hơi. |
|
|
- Chụp lưu thông ruột là xét nghiệm đặc hiệu, thường chỉ định khi tắc nghẽn chức năng (Hirschsprung, tắc ruột phân su). Là xét nghiệm có thể gây nguy hiểm cần thực hiện ở các trung tâm lớn. |
|
2.2.2.5. Xử trí:
- Đặt ống thông dạ dày để dẫn lưu
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Kháng sinh phổ rộng, vitamin K
- Chuyển cơ sở phẫu thuật nhi
2.3. Viêm phúc mạc phân su
- Là viêm phúc mạc do phân su vô khuẩn hiện diện trong ổ bụng sau thủng đường tiêu hóa, xảy ra khoảng từ tháng thứ 5 của thai kỳ đến những giờ đầu sau đẻ khi đường tiêu hóa chưa có vi khuẩn
- Các hình thái của viêm phúc mạc phân su
+ Viêm phúc mạc dính: thủng đường tiêu hóa trong thời kỳ bào thai, phân su vô khuẩn gây viêm phúc mạc hóa học, lỗ thủng được hàn gắn tạo thành quá trình dính và calci hóa.
+ Viêm phúc mạc hình thành nang giả: thủng đường tiêu hóa, phân su tràn vào ổ bụng nhưng được ruột non và mạc nối lớn bao bọc khu trú lại thành nang thường ở hạ sườn phải.
+ Viêm phúc mạc kết bọc: thủng đường tiêu hóa, phân su tràn vào ổ bụng nhưng không thủng đường tiêu hóa, phân su tràn vào ổ bụng nhưng không được khu trú lạị nên tràn ngập vào ổ bụng, làm ruột non dính lại với nhau, phúc mạc phản ứng viêm mạnh nên rật dày
+ Viêm phúc mạc tự do: thủng đường tiêu hóa xảy ra quanh đẻ, phân su tràn ngập ổ bụng
- Lâm sàng:
+ Bụng chướng căng sờ nắn có cảm giác chống đỡ dưới tay, trên da bụng thấy nhiều tĩnh mạch giãn, gõ đục vùng thấp
+ Nôn: xuất hiện sớm sau sinh, nôn dịch xanh hoặc vàng
+ Không đi phân su
- XQ bụng có thể có các hình ảnh
+ Một mức nước và hơi lớn khu trú ở một phần của ổ bụng gặp trong các trường hợp hình thành nang giả
+ Ổ bụng mờ đặc, có một số bóng hơi nằm ở giữa ổ bụng, phía trước cột sống hoặc một hình mức nướcvà hơi lớn nằm ngang ổ bụng - gặp trong các trường hợp viêm phúc mạc kết bọc
+ Hình liềm hơi lớn dưới cơ hoành 2 bên hoặc một hình mức nước và hơi lớn nằm ngang trong ổ bụng - gặp trong viêm phúc mạc tự do
- Xử trí:
+ Đặt ống thông dạ dày để dẫn lưu
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch
+ Kháng sinh phổ rộng, vitamin K
+ Chuyển cơ sở phẫu thuật nhi
2.2.3. Thoát vị rốn và khe hở thành bụng
|
- Thoát vị rốn là tình trạng vùng rốn trong thời kỳ bào thai không khép lại được, nguyên nhân thường do trung tràng sau thời kỳ phát triển ngoài ổ bụng không trở lại vị trí bình thường trong ổ bụng. Trong thoát vị rốn, toàn bộ nội tạng được bao bọc bởi một túi gồm phúc mạc bên trong và màng ối bên ngoài, cuống rốn nằm bên trên túi. - Thoát vị qua khe hở thành bụng là thoát vị ruột qua khe hở thành bụng thường ở bên phải rốn, do tình trạng thoái hóa bất thường của tĩnh mạch rốn phải gây nên. Hở thành bụng đường kính khoảng 2-4 cm, các quai ruột thoát ra ngoài không có phúc mạc che phủ, thường ở bên phải thành bụng bên cạnh cuống rốn |
|
- Hai dị tật này tuy về mặt giải phẫu và phôi thai học hoàn toàn khác nhau nhưng lại có cùng cách xử trí bước đầu như nhau trong giai đoạn chu sinh
- Xử trí:
+ Chống hạ thân nhiệt:
o Tốt nhất là dùng túi plastic bao bọc quanh các tạng thoát vị hoặc quấn gạc tẩm betadine xung quanh tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn
o Đặt trẻ nằm lồng ấp hoặc dưới đèn sưởi ấm
- Đặt trẻ nằm nghiêng phải trong trường hợp hở thành bụng
- Đặt ống thông dạ dày
- Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh
- Thăm khám kỹ để phát hiện các dị tật phối hợp
- Chuyển cơ sở phẫu thuật nhi
2.2.4. Không hậu môn
|
Dị tật không hậu môn được phân làm 2 thể - Thể thấp: gặp trong 90% trường hợp, tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu môn 1 thì. Thể này có tiên lượng tốt - Thể cao: trẻ hoàn toàn không có vết tích của hậu môn. Tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu môn là 2 thì, thì 1 làm hậu môn nhân tạo, thì 2 làm hậu môn thật sau thì 1 vài tháng. Hậu môn này được nong dần, đến khi đạt kích thước bình thường sẽ đóng hậu môn nhân tạo |
Xquang đầu dốc: xác định khoảng cách từ túi cùng đến vết tích hậu môn. |
|
2.3. Thoát vị màng não tủy và tật nứt đốt sống - Vị trí thoát vị hay gặp là vùng cột sống thắt lưng (chiếm 80%), vùng chẩm - Tại vị trí thoát vị có một nang phồng lên, bên trong nang chứa dịch não tủy và thông thương với khoang dưới nhện + Thể nhẹ: khối thoát vị được che phủ bằng lớp da và lông hay một u mỡ che phủ bên ngoài + Thể nặng: khi lớp màng não lộ ra ngoài kèm theo dò dịch não tủy - Chăm sóc trẻ tránh làm sang chấn và làm tăng áp lực nơi thương tổn - Phủ gạc ẩm lên chỗ thoát vị, phải dùng gạc tẩm Betadine che phủ vùng thoát vị nếu trường hợp vỡ bao thoát vị - Tránh dây phân vào chỗ thoát vị -Chuyển cơ sở phãu thuật nhi |
|
2.4. Teo tịt lỗ mũi sau
- Trẻ sinh ra hoàn toàn không có lỗ mũi sau hoặc có u nang chèn ép gây tịt mũi, hoặc lỗ mũi sau có một màng ngăn có lỗ nhỏ thông qua màng. Có thể bị một hoặc cả hai bên.Có thể kèm theo các dị tật khác.
- Triệu chứng lâm sàng: phụ thuộc vào tắc hoàn toàn hay có màng ngăn có lỗ, tình trạng suy hô hấp sẽ rất nặng nếu lỗ mũi bị tịt hoàn toàn.
- Chẩn đoán:
+ Đặt ống thông qua mũi, không luồn sâu ống thông vào qua lỗ mũi sau được.
+ Bơm 0.5 ml xanh metylen 1% qua lỗ mũi, dùng đèn soi NKQ không thấy thuốc xuống thành sau họng
- Xử trí: cần chuyển ngoại để giải phóng đường thở ngay khi teo tịt hoàn toàn lỗ mũi sau. Trong trường hợp có thể trì hoàn sẽ phẫu thuật khi điều kiện trẻ cho phép từ 4 -12 tháng tuổi.
- Phụ nữ mang thai tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ảnh hưởng tới quá trình phát triển của thai như: tia phóng xạ, bức xạ, tác nhân hóa học (Thalidomide, nitrofen, vitamin, thuốc nội tiết), tác nhân nhiễm trùng (Virus, ký sinh trùng, xoắn khuẩn).
- Tăng cường chẩn đoán trước sinh để sàng lọc và xử trí sớm các bệnh lý bất thường bẩm sinh.
