- Là gãy đầu dưới xương mác(7cm cuối)-mấu trâm chày(5cm cuối)-dứt dây chằng chày mác dưới hoặc không - Volkmann 1952 đã thêm vào danh từ trên gãy mắt cá thứ ba là gãy xương bờ sau của mặt khớp chày sên
Cơ chế:
Kiểu lật ngửa-khép: 15,5%=WeberA
Lật ngữa xoay ngoài bàn chân: 68,5% =Weber B
Lật sấp - dạng: 6%=WeberB
Lật sấp - xoay ngoài: 8.5%=WeberC
Rất đau
Cổ chân sưng, bầm tím ngay hay trễ hơn.
Có thể xuất hiện bóng nước.
Cổ chân biến dạng và đau, sờ 2 mắc cá đau.
Cổ chân vẹo trong: gãy mắt cá ngoài Vẹo ngoài: gãy mắt cá trong
Buông duỗi, gót nhô ra sau: trật khớp chày sên 1 gãy mắt cá thứ ba xê dịch
III. PHÂN LOẠI: dựa vào đường gãy mắt cá ngoài trên hay dưới dây chằng chày mác dưới
Weber A: dưới gòng chày mác
Weber B: vị trí mắt cá ngoài ngang gòng chày mác
Weber C: trên gòng chày mác
Nguyên tắc:
Nắn phục hồi hoàn toàn giải phẩu khớp cổ chân
Nắn sớm trong vài giờ giãm sưng đau
Nếu sưng nhiều kê chân cao vài hôm nắn sau
Bảo tồn hay phẫu thuật đều cố định bột 6-8 tuần hay đến khi lành xương
Gãy mắt cá 3 nếu >25% sụn khớp, hoặc di lệch nhiều nhung không chịu đến lực khi lành xương
Điều trị bảo tồn:
Gãy bong sụn tiếp hợp 2 mắt cá
Người già yếu
Gãy không xê dịch
Điều trị:
WeberA: bột đùi bàn chân
WeberB
Không di lệch, gòng chày mác không đứt: bảo tồn
Phẫu thuật
Weber C: phẫu thuật
Gãy mắt cá trong đơn thuần:
Nếu di lệch ít: bột căng bàn chân
Di lệch: bột cẳng bàn chân, bàn chân xoay trong
Gãy mắt cá ngoài đơn thuần:
Sưng cổ chân kéo dài.
Rối loạn dinh dưỡng.
Cứng khớp cổ chân
Mất vững cổ chân
Thoái hóa khớp cổ chân.
- Là gãy đầu dưới xương mác(7cm cuối)-mấu trâm chày(5cm cuối)-dứt dây chằng chày mác dưới hoặc không - Volkmann 1952 đã thêm vào danh từ trên gãy mắt cá thứ ba là gãy xương bờ sau của mặt khớp chày sên
Cơ chế:
Kiểu lật ngửa-khép: 15,5%=WeberA
Lật ngữa xoay ngoài bàn chân: 68,5% =Weber B
Lật sấp - dạng: 6%=WeberB
Lật sấp - xoay ngoài: 8.5%=WeberC
Rất đau
Cổ chân sưng, bầm tím ngay hay trễ hơn.
Có thể xuất hiện bóng nước.
Cổ chân biến dạng và đau, sờ 2 mắc cá đau.
Cổ chân vẹo trong: gãy mắt cá ngoài Vẹo ngoài: gãy mắt cá trong
Buông duỗi, gót nhô ra sau: trật khớp chày sên 1 gãy mắt cá thứ ba xê dịch
III. PHÂN LOẠI: dựa vào đường gãy mắt cá ngoài trên hay dưới dây chằng chày mác dưới
Weber A: dưới gòng chày mác
Weber B: vị trí mắt cá ngoài ngang gòng chày mác
Weber C: trên gòng chày mác
Nguyên tắc:
Nắn phục hồi hoàn toàn giải phẩu khớp cổ chân
Nắn sớm trong vài giờ giãm sưng đau
Nếu sưng nhiều kê chân cao vài hôm nắn sau
Bảo tồn hay phẫu thuật đều cố định bột 6-8 tuần hay đến khi lành xương
Gãy mắt cá 3 nếu >25% sụn khớp, hoặc di lệch nhiều nhung không chịu đến lực khi lành xương
Điều trị bảo tồn:
Gãy bong sụn tiếp hợp 2 mắt cá
Người già yếu
Gãy không xê dịch
Điều trị:
WeberA: bột đùi bàn chân
WeberB
Không di lệch, gòng chày mác không đứt: bảo tồn
Phẫu thuật
Weber C: phẫu thuật
Gãy mắt cá trong đơn thuần:
Nếu di lệch ít: bột căng bàn chân
Di lệch: bột cẳng bàn chân, bàn chân xoay trong
Gãy mắt cá ngoài đơn thuần:
Sưng cổ chân kéo dài.
Rối loạn dinh dưỡng.
Cứng khớp cổ chân
Mất vững cổ chân
Thoái hóa khớp cổ chân.
- Là một dạng gãy đầu dưới xương cánh tay, thường ở người lớn.
- Đây là 1 loại gãỵ khó, vị trí gãy là nơi có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt làm xương mỏng và yếu, Ổ gãy nội khớp, gần thần kinh quay và thần kinh trụ.
- Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu sưng nề lớn và sớm.
- Thường có chỉ định điều trị phẫu thuật.
- Loại gãy chữ T: gãy ngang trên lồi cầu và gãy dọc tách rời lồi cầu và ròng rọc.
- Loại gãy chữ V: hai đường gãy chéo nhau, đầu gãy trên nhọn thúc xuống làm bửa rộng lồi cầu và ròng rọc.
2. Phân loại: Riseborough nêu 4 kiểu:
- Gãy không di lệch.
- Gãy lồi cầu, ròng rọc không xoay.
- Lồi cầu, ròng rọc rời xa nhau và xoay.
- Gãy vụn nhiều mảnh diện khớp.
- Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu chóng sưng nề và có máu tụ lớn. Có thể sờ thấy các lồi cầu bị bửa. Do đó, riêng ở vùng khuỷu khi đã sưng nề nhiều, người ta ừông chờ vào Xquang để chẩn đoán.
- Neu mảnh gãy bé hoặc bệnh nhân ít tuổi quá, khó chẩn đoán, có khi phải chụp khớp khuỷu 2 bên để so sánh.
- Đối với người trẻ, phải cố định lại giải phẫu để tập sớm. Vói người già, cho tập sớm quan họng hơn là phục hồi giải phẫu.
- Dù là cách điều trị gì mà bất động lâu đều sẽ bị cứng khớp.
a. Bất động bột:
- Chỉ định: Gãy không di lệch.
- kỹ thuật: Bất động: kéo áp lồi cầu và ròng rọc, đặt khuỷu vuông, bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, gác tay cao cho đỡ sưng. Khi đỡ sưng, áp thêm 2 bên khuỷu, cho bó tròn. Sau 2-3 tuần, bột heo tay vào khăn quàng cổ tập.
b. Kéo liên tục:
-Chỉ định:
• Có chống chỉ định mổ: sưng nề nhiều quá, da bị đụng dập nhiều, toàn trạng kém.
• Chờ mổ.
• Gãy vụn nhiều mảnh.
• Gãy hở bẩn.
- Kỹ thuật: Xuyên định vào mỏm khuỷu, kéo tạ thẳng lên trời kết hợp nắn ép các mảnh gãy. Thời gian kéo liên tục 6 tuần. Bỏ tạ kéo, tập cử động khớp khuỷu.
c. Kỹ thuật treo cổ tay vào cổ:
- Chỉ định: Cho người già, cần ngoại trú sớm, không cần bệnh nhân cộng tác nhiều.
- Kỹ thuật: Cho gấp khuỷu, cổ tay buộc treo vào cổ, càng gấp khuỷu càng tốt. Khuỷu để tự do. Tập ngay bàn ngón tay, sau 7 ngày tập đung đưa vai. Sau gãy 2 tuần, tập duỗi dần khuỷu, khi tập mảnh gãy tự nắn vào. Sau 6 tuần xương liền, bỏ khăn treo cổ, tập thêm 3-4 tháng.
Mổ nắn cố định bên trong, có 2 cách:
a. Mỗ nhỏ:
Cốt gá lồi cầu và ròng rọc, lập lại quan hệ diện khớp. Sau mổ bó bột hay kéo liên tục 6 tuần. Cách này ít làm.
b. Mổ lớn:
- Chỉ định: Bệnh nhân ữẻ, chất lượng xương tốt, mảnh vỡ đủ to để kết hợp xương
-kỹ thuật
Tách rời chỗ bám tận gân cơ tam đầu (mỏm khuỷu), lật lên trên, bảo vệ thần kinh trụ, đặt lại các đầu gãy, cố định chắc lồi cầu với ròng rọc bằng 1 vít xương xốp nằm ngang, đôi khi thêm 1 định Kirchner song song nằm ngang cho khỏi xoay. Hai bên cột xương, cố định với 2 nẹp vít hình chữ A, cỡ nhỏ. Nhờ cố định vững chắc, sau mổ tập được sớm.
Nếu mổ không vững, sau mổ xuyên định mỏm khuỷu kéo tạ và tập sớm.
c. Mổ tạo hình khớp khuỷu:
- Chỉ định: Cho gãy hở nặng, gãy vụn nhiều mảnh.
- Kỹ thuật
+ Mổ lấy bỏ các lồi cầu đã vỡ rời nhau. Bất động tạm thời rồi cho cử động khớp sớm. Nếu nghi ngại lỏng khớp, nên chỉ định mổ thì 2.
+ Ghim định rồi bó bột: Xuyên định qua mỏm khuỷu kéo tạ, hai bàn tay ốp 2 bên cho lồi cầu và ròng rọc áp vào nhau. Xong ghim định Kirchner qua da, chéo ổ gãy để cố định, xuyên chéo qua đầu trên. Xong vùi 3 định này trong bột. Cách này không cử động được sớm khuỷu và có nguy cơ nhiễm khuẩn theo chân đinh,
d. Thay khớp nhân tạo:
Thay thế đầu dưới xương cánh tay với Vitallium. Có thể thay thế toàn bộ khớp khuỷu cho viêm khớp nặng sau chấn thương.
Biến chứng nhiều, kết quả xa đang theo dõi, chưa kết luận được.
Sau mổ treo tay cao, cho cử động ngay, cho cử động chủ động, không nên làm cử động thụ động.
• Thần kinh, mạch máu
• Không liền xương: hiếm gặp
• Hoại tử vô mạch: Rất hiếm.
• Cứng khuỷu, mất cử động khuỷu: Đây là biến chứng chủ yếu do:
o Chèn ép cơ học: Đầu xương chồi cản trở gấp khuỷu, các lồi cầu biến dạng, diện khớp hỏng.
o Các hố mỏm khuỷu, mỏm vẹt bị đầy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch.
o Xơ hoá cạnh khớp sau chấn thương, kỹ thuật nẹp vít kém.
o Nhiễm khuẩn.
Tổn thương gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 3% các gãy xương nói chung, có thể lựa chọn nhiều phương pháp điều trị, mặc dầu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tương đương như nhau. Tuy nhiên trước một gãy xương và bệnh nhân cụ thể, đòi hỏi phải có một kiến thức cơ bản về giải phẫu và chức năng của cánh tay để lựa chọn được đúng đắn phương pháp điều trị mang lại kết quả tối ưu.
Thường do cơ chế chấn thương gián tiếp như ngã chống tay, do tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tệ nạn xã hội như đánh nhau, đâm chém nhau hoặc vết thương hỏa khí, thường gây gãy hở.
- Chấn thương trực tiếp
- Chấn thương do gập góc (gãy chéo)
- Chấn thương do xoắn vặn (gãy xoắn)
- Chấn thương manh (gãy vụn)
- Thân xương cánh tay giới hạn từ bờ ữên của chỗ bám cơ ngực lớn xuống đến giới hạn trên của mõm trên lồi cầu xương cánh tay. Đường gãy bao gồm:
- Đường gãy ngang.
-Đường gãy chéo.
-Đường gãy xoắn -Gãy có mảnh rời.
-Gãy vụn.
Tùy theo vị trí của chỗ gãy, lực tác dụng của cơ lên thân xương khác nhau, dẫn đến các hướng di lệch đặc thù như sau:
- Gãy trên chỗ bám của cơ ngực lớn: đầu trên bị di lệch dạng và xoay ngoài do lực kéo của khối cơ xoay (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai)
- Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).
- Gãy dưới chỗ bám của cơ delta: đầu trên dạng, đầu dưới di lệch lên trên do co kéo của các cơ (không có cơ đối kháng).
Triệu chứng lâm sàng
Nạn nhân có các triệu chứng chủ yếu của gãy xương như đau, mất cơ năng cánh tay, bầm tím, sưng, biến dạng, sờ có điểm đau chói, tiếng lạo xạo, ngắn chi và cử động bất thường tại điểm gãy cũng là triệu chứng thường gặp. Ngoài ra phải đặc biệt chú ý đến tổn thương thần kinh và mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thương thần kinh quay hay gặp, tổn thương động mạch cánh tay, thường biểu hiện mạch quay khó bắt hoặc không bắt được. Nếu có vết xây xát, rách da, vết thương chợt thì phải nghĩ đến gãy hở, đòi hỏi điều trị cấp cứu.
Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp phim X- quang chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bình diện vuông góc vói nhau, thường phải dịch chuyển thay đổi tư thế bệnh nhân để chụp, không nên chỉ xoay cánh tay để chụp. Trên phim ghi nhận được vị trí gãy, đường gãy, di lệch, mảnh rời..., trong trường hợp gãy bệnh lý, cần khám nghiệm thêm phim chụp cắt lớp xương, chụp cắt lóp xử lý vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) để nắm được giới hạn của xương bệnh lý trước khi chỉ định điều trị.
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo và hình ảnh chẩn đoán (X-quang, MRI...)
Có nhiều phương pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh tay, đem lại kết quả tốt đẹp. Trong y văn, người ta đề cập nhiều đến một tỷ lệ chậm liền xương và không liền xương trong phương pháp bảo tồn. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây về kỹ thuật nắn xương, bất động chi bằng nẹp bột, bó bột, nẹp plastic... đã làm giảm bớt đáng kể các di chứng này và làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương pháp được chọn lựa trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Trong khi đó, những tiến bộ trong kỹ thuật bất động xương trong hai mươi năm qua đã làm cho phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay bằng phẫu thuật đem lại kết quả lý tưởng, đặc biệt là đem lại kết quả chức năng sớm.
Thường không đạt được hình dạng giải phẫu của xương tốt, nhưng Klenerman cho thấy rằng gập góc ra trước 200 và gập vào trong tối đa 300 là có thể chấp nhận được đối với thân xương cánh tay. cần phải thao dõi kiểm tra thường xuyên mới mong đem lại kết quả mỹ mãn được. Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, cơ ché chấn thương, mức độ chấn thương mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu về cơ năng cũng như yêu cầu của bệnh nhân mà có thể lựa chọn các phương pháp khác nhau. Các phương pháp bảo tồn bao gồm:
Bột cánh tay treo
Phương pháp này do Caldwellgiới thiệu năm 1933, ngày nay vẫn còn được xem là phương pháp cơ bản trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Nó được áp dụng tốt nhất trong các trường hợp gãy chéo, gãy xoắn hoặc gãy ngang có chồng ngắn. Thời gian đầu, có ý nghĩa nắn thẳng trục và chữa di lệch chồng ngắn, khi kiểm tra sự kéo nắn đã đạt yêu cầu, có thể chuyển sang một phương pháp điều trị khác hoặc vẫn duy trì tiếp tục. Một khi lựa chọn duy trĩ tiếp tục bột cánh tay treo thỉ phải theo dõi kiểm ừa X-quang về tình trạng xương bị kéo giãn quá và khả năng không liền xương.
Kỹ thuật cơ bản của phương pháp này là bó bột tương đối nhẹ, từ 2cm trên chỗ gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tư thế trung gian, móc tạ 2-3 kg ngay dưới khủyu, thời gian 8-10 tuần. Hướng dẫn bệnh nhân luôn luôn để cánh tay tư thế thẳng đứng hoặc nửa thẳng đứng, như vậy xương cánh tay mới luôn bị kéo nắn được, phải chụp X - quang kiểm tra hằng tuần trong 3-4 tuần đầu. Hạn ché của phương pháp này bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương hoặc không liền xương. Các biến chứng này hay gặp ở các bệnh nhân béo mập, không chịu hợp tác trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đã báo cáo một tỷ lệ liền xương từ 93-96% khi áp dụng phương pháp này.
Băng tam giác
Do Gilchrist mô tả, là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng đối với các gãy không di lệch hoặc ít di lệch đối với trẻ dưới 8 tuổi, hoặc ở những người già không chịu nổi các phương pháp khác. Có thể dừng nhiều loại chất đệm khác nhau chêm trong nách để điều chỉnh độ gập góc của ổ gãy.
Nẹp bột chữU (Coaptation splint)
Chỉ định trong gãy xương mới, điều trị tạm thời lúc đầu, các trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch, các trường hợp bệnh nhân không thể chịu đựng được phương pháp bó bột cánh tay treo. Bột ôm hết nách, ôm vòng qua khối cơ Delta và ôm lấy khuỷu. Ưu điểm là bàn tay và cổ tay vận động tự do, khuỷu thì có thể vận động một phần. Nhược điểm là kích thích khó chịu vùng nách, thường liền xương tư thế hoi gập góc hoặc chi bị ngắn ít, bệnh nhân khó chịu
Bột ngực vai cánh tay
Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thế dạng, ưu điểm là bất động tương đối cánh tay, nhưng hiện ít dùng vì quá nặng và gây khó chịu cho bệnh nhân, lại còn gây hạn chế vận động vai và tay để tư thế dạng lâu rất khó chịu. Ngày nay, bột được thay thế bằng nẹp nhựa dẻo (abduction splint) nhẹ và thuận tiện hơn.
Bao ôm cánh tay
Là phương pháp điều trị bảo tồn hiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977. Bao chỉ ôm đoạn thân cánh tay và được ép bởi thủy lực. Phương pháp này là đại diện cho sự ưu việt trong điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay. Chỉ định khi gãy thân xương cánh tay đã hết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các kỹ thuật ừên), bệnh nhân được chỉ dẫn để cánh tay xuôi dọc thân mình càng nhiều càng tốt. Khi nào bệnh nhân tự dạng tay được 900 thì có thể tháo bỏ phương tiện ra. Ưu điểm là cho phép vận động được toàn bộ chi trên, tỷ lệ liền xương được báo cáo đạt 96-100%.
2. Điều trị phẫu thuật Bao gồm các kỹ thuật sau:
Cố định ngoài
Chỉ định trong gãy hở, có khiếm khuyết da và phần mềm, các gãy vụn nhiều mảnh ở bệnh nhân có nhu cầu vận động sớm, các bệnh nhân gãy thân xương kèm tổn thương bỏng ở vùng khác cần lấy da để ghép, hoặc ở bệnh nhân có kèm gãy xương cẳng tay cùng bên.
Mổ kết hợp xương nẹp vít
Áp dụng kỹ thuật AO/ASIF (Arbeitgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen/The Association for the Study of problems of Intemal Fixation) đem lại kết quả tốt. Tuy nhiên có thể bị nhiễm trùng, liệt thần kinh quay hoặc đôi khi kết hợp xương không được.
Mổ đóng đinh nội tủy
Chỉ định trong các trường hợp nắn kín thất bại, gãy 1/3 giữa thân xương, gãy có mảnh rời, gãy cũ không liền xương, gãy xương bệnh lý, gãy chéo hoặc gãy xoắn, ở bệnh nhân đa chấn thương. Chống chỉ định trong gãy kèm thương tổn thần kinh, gãy hở độ III.
Gặp 18% trong gãy kín thân xương cánh tay, trong số này 90% là liệt cơ năng (neurapraxia), bệnh nhân thường phục hồi tự nhiên sau 3-4 tháng. Liệt thần kinh quay cơ năng hay thoáng qua thường gặp sau các gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn thân xương cánh tay. Đứt ngang thần kinh quay thường gặp trong các gãy hở, gãy liên quan vói vết thương đâm chọc và trong lịch sử có nói đến gãy xoắn chéo đầu xa xương cánh tay (gãy Holstein-Lewis). Liệt thoáng qua của thần kinh gian cốt trước, thần kinh giữa, thần kinh trụ hiếm gặp, nếu có thì phục hồi tự nhiên sau 10 tuần. Liệt thần kinh giữa liên quan với các u xơ trên lồi cầu thì cần mổ giải phóng các giải xơ liên quan để liệt cải thiện hoàn toàn.
Thường thì gập góc 20-300 hoặc ngắn chi 2-3 cm ít để lại di chứng gì lớn. Biên độ vận động rộng của vai làm giảm đi ảnh hưởng của can xấu do xoay, ngay cả những biến dạng lớn hơn cũng được thích nghi với một hạn chế cơ năng không đáng kể. Vấn đề thẩm mỹ ít khi được xem là chỉ định của phẫu thuật. Khi chỉ định mổ, đục cắt xương và kết hợp xương vững chắc sẽ đem lại kết quả mỹ mãn.
2-5% ở bệnh nhân điều trị bảo tồn và 25% ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật ngay kỳ đầu. Không liền xương gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thương tốc độ cao, gãy có mảnh rời, các gãy mà nắn không tốt, gãy được mổ nhưng bất động không vững. Các yếu tố thuận lợi là cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn trước đó, phần mềm che phủ kém, bệnh nhân béo phệ, bị ung thư di căn, nghiện rượu dẫn đến loãng xương, đang điều trị với corticosteroid, hoặc bị đa chấn thương.
Liên quan trực tiếp giữa bất động không vững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở. Bất động vững, cắt lọc triệt để các mô chết kể cả xương, rửa sạch vết thương và dùng kháng sinh có hệ thống sẽ dẫn đến liền xương trong đa số các trường hợp. Việc đặt chuỗi cườm kháng sinh hoặc bơm kháng sinh tại chỗ đôi khi cần thiết để khống chế tận gốc sự nhiễm trùng. Bất động bằng định nội tủy hay nẹp vít là chống chi định khi đang nhiễm trùng, nhưng có thể dùng khi đã hết nhiễm trùng.
Khi không liền xương xảy ra kèm với khuyết xương trên 5cm thì đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại. Người ta khuyên nên ghép xương xốp dày có kèm theo vỏ xương, hoặc ghép xương có cuống mạch. Kỹ thuật bao gồm cắt bỏ các mô xơ, tổ chức chết bao gồm cả đàu xương, làm thông lại ống tủy ở cả hai đầu xương, chèn xương ghép vào giữa hai đầu gãy và bất động thật vững chắc.
6. Biến chứng mạch máu
ít gặp trong gãy kín, hay gặp trong gãy hở, gãy do dao chém hoặc hỏa khí. Neu nghi ngờ có tổn thương mạch máu hoặc trong các gãy xương có nguy cơ cao tổn thương mạch máu thì nên chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương để phục hồi lại. Việc phục hồi lại mạch máu được xem là chỉ định tuyệt đối trong các trường hcrp bất động xương vững chắc với nẹp vit hoặc cố định ngoài. Trong đa số trường hợp, bất động xương gãy được thực hiện trước phẫu thuật mạch máu, cắt mở lớp cân ở cánh tay, cẳng tay hoặc bàn tay đôi khi cần thiết sau khi dòng máu được tái lập.
- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.
- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.
-Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chồ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương và phục hồi chức năng sau điều trị gãy xương
- Các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng gãy xương cánh tay.
Là xương vừng lớn nhất cơ thể giúp cử động duỗi được mạnh hơn Nhân hóa xương xuất hiện tù tuổi thứ 2
Mặt khớp xương bánh chè chiếm 2/3 trên → gãy 1/3 dưới, cực dưới thường mặt khớp không tổn thương
Mục đích điều trị là tạo mặt khớp xương bánh chè, làm xương lành vì đó là gãy xương phạm khớp
Gãy xương bánh chè thường gặp nhiều nhất ở độ tuổi 50 (xương bị loãng dễ bị gãy).
Cơ chế hay gặp nhất là ngã, gập gối, xương bánh chè bị đập trực tiếp
I: gãy ngang, không di lệch
II: gãy ngang, di lệch
III: gãy cực dưới x bánh chè
IV: gãy nát
V: gãy dọc
Tràn dịch khớp gối (dấu hiệu chạm xương bánh chè)
Không tự duỗi được khớp gối
Đau chói khi ấn vào xương bánh chè
Sờ thấy khe hở giữa 2 mảnh gãy nếu gãy xương có di lệch
Chỉ định:
Gãy không di lệch:
Di lệch ít: điều trị như trên
Di lệch xa < 2-3mm ( Bohler), 3-4mm (Bostrom)
Mặt khớp < 2-3mm
Phương pháp: bột ống 4-6 tuần, đi nạng chịu nhẹ chân
Chỉ định và phương pháp phẫu thuật:
Gãy ngang di lệch: mổ đường giữa thẳng
Gãy nhiều mảnh: cột vòng chỉ thép( kiểu Pauwels, AO). Có thể cắt bỏ xương bánh chè. Điều này → giảm chức năng khớp gối, teo cơ, lỏng gối nhẹ, thoái hóa phần trước gối, làm khó cho sự thay khớp gối về sau Gãy xương cực dưới: kết hợp = vis+ cột néo Gãy dọc: bắt vis + bột
Sau mổ bó bột ống 3 tuần+tập mạnh cơ tứ đầu+đi nạng chống chân đau
Các trường hợp sỏi mật
Sỏi mật là bệnh thường gặp. sỏi có thể ít hay nhiều, nằm ở bất kỳ vị trí nào của đường mật trong và ngoài gan.
- Sỏi đường mật (SĐM) có thể được thành lập ngay trong hệ thống dẫn mật được gọi là SĐM tiên phát hoặc sỏi từ túi mật di chuyển xuống đường mật chính được gọi là SĐM thứ phát.
- SĐM được gọi tên dựa vào thành phần cấu tạo chính là cholesterol hay sắc tố mà có tên gọi là sỏi cholesterol hay sỏi sắc tố.
- SĐM có thể chưa có triệu chứng được phát hiện tình cờ khi làm siêu âm hay chụp CT-scan, hoặc SĐM gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật.
Bệnh sỏi mật được thấy ở mọi nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật mỗi nước một khác như Mỹ vào khoảng 10%, ở châu Phi khoảng 5%, còn nước ta chưa có thống kê lớn để biết tỷ lệ chính xác. Tuy nhiên, qua một số điều tra cho thấy tỷ lệ mắc sỏi mật ở Việt Nam là từ 3,32% đến 6,11% trong đó sỏi túi mật chiếm đa số. Những năm gần đây, tại các cơ sở điều trị, siêu âm cho thấy tỷ lệ sỏi túi mật nhiều gấp 2 đến 3 lần sỏi ống mật chủ
Qua các phân tích về thành phần sỏi, kích thước, số lượng, vị trí, điều kiện sống, ... thấy có một số yếu tố sau:
- Sỏi túi mật được thành lập trong túi mật, có thành phần hoá học rất khác nhau. Các thành phần cấu tạo cơ bản của sỏi gồm cholesterol, calcium bilirubinate, calcium carbonate, có thể đơn thuần hay phối hợp với nhau. Tóm lại, sỏi túi mật gồm 2 loại chính sỏi cholesterol và sỏi sắc tố.
- SĐM thứ phát có nguồn gốc từ STM nên thường là sỏi cholesterol, STM đi chuyển được xuống đường mật chính thường là kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để rơi xuồng đường mật; khoảng 10-15% các trường hợp STM có kèm theo SĐM. Trong đường mật chính sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước sỏi lớn dần đến khi được phát hiện.
- SĐM tiên phát được thành lập ngay tại hệ thống dẫn mật, đa số là sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần chính là calcium bilirubinat. Bệnh sinh của SĐM tiên phát là do vi trùng từ đường tiêu hóa đến đường mật (thường gặp nhất là E. coli); vi trùng này sẽ tiết ra enzym β -glucuronidase sẽ biến đổi “bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết hợp” và kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat không tan trong nước; sỏi nhỏ này có thể trôi xuống tá tràng hoặc trở thành một hạt nhân (nodus) để thành lập nên các sỏi lớn. sỏi sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm và dễ bóp bể. Một nguyên nhân sinh bệnh khác là sự nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như lãi đũa, sán lá gan (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis...). Khi có SĐM khoảng 70 - 90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật (bacterbilia), hầu như luôn có vi trùng trong sỏi sắc tố.
- Néu SĐM thứ phát (sỏi từ túi mật) có nguyên nhân là rối loạn biến dưỡng cholesterol, thì SĐM tiên phát có nguyên nhân từ sự nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng từ đường tiêu hóa chủ yếu do tình trạng vệ sinh ăn uống kém. Do đó có tác giả đã nhận định SĐM thứ phát gặp nhiều ở các nước công nghiệp phát triển và SĐM tiên phát gặp nhiều ở các nước ít phát triển có đời sống kinh tế xã hội còn thấp kém, và khi điều kiện vệ sinh được cải thiện thì tỷ lệ SĐM tiên phát giảm rõ rệt.
- Tuổi: Càng lớn tuổi, tỉ lệ tạo sỏi càng tăng, có thể do thay đổi thành phàn dịch mật, tăng lượng cholesterol bão hòa và tăng sự tổng hợp Cholesterol nội sinh của gan, trong khi tiết muối mật và Phospholipid bình thường hoặc tăng sự hoạt động của 7-hydroxylase (enzym làm hạn chế tổng hợp muối mật)
- giới: Nữ giới có tỉ lệ mắc sỏi cholesterol nhiều hơn nam giới, có thể do Estrogen làm tăng tiết Cholesterol và Progesterol làm giảm co bóp túi mật.
- Chế độ ăn: ăn nhiều thức ăn có chỉ số calo cao, ăn nhiều chất béo và ít chất xơ.
- Uống rượu: Nghiên cứu cho thấy nồng độ Cholesterol tăng cao ở những người uống rượu và xơ gan do uống rượu dẫn tới dễ tạo sỏi.
- Béo phì: Người béo phì có lượng Cholesterol được tổng hợp cao và tiết nhiều cholesterol vào dịch mật làm nồng độ Cholesterol tăng cao.
- Có thai: ghi nhận có liên quan giữa số lần mang thai và nguy cơ tạo sỏi, có thai làm thể tích túi mật giảm dẫn đến giảm co bóp túi mật.
- Sử dụng Hormon: Estrogen có vai trò rất quan trọng, kích thích các receptor ở gan làm tăng bắt giữ cholesterol từ thức ăn và tăng tiết cholesterol vào dịch mật. Estrogen và thuốc tránh thai làm giảm tổng hợp muối mật, tăng lượng cholesterol không ester hóa làm tăng nguy cơ tạo sỏi.
- Ký sinh trùng: Nhiễm ký sinh trùng như giun đũa hay sán lá gan là yếu tố thuận lợi, trứng của chúng là nguyên nhân gây tắc nghẽn và xơ hóa đường mật.
- Nhiễm khuẩn: Tìm được E.coli trong mật trên hơn 90% bệnh nhân có sỏi nâu. Chúng là nguyên nhân chính gây sỏi thuộc dạng này.
1. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng:
o Viêm túi mật cấp: Đau vùng dưới sườn phải kèm theo tình trạng nhiễm trùng toàn thân. Viêm túi mật mạn có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng với nghiệm pháp Murphy dương tính. Chỉ 30% có triệu chứng đau, 70% còn lại không có triệu chứng gì (sỏi câm), theo dõi số bệnhnhân này sau 5 năm có 10% có triệu chứng, 15 năm 18% có triệu chứng. Như vậy đối với bệnh nhân có sỏi câm không cần thiết phải cắt túi mật phòng ngừa trừ trường hcrp bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc có bệnh van tim, do đối tượng này sẽ có biến chứng nặng nếu bị viêm túi mật.
o Sỏi ống mật chủ với tam chứng Charcot điển hình: gồm có đau hạ sườn phải, sốt và vàng da.
- Đau hạ sườn phải biểu hiện bằng cơn đau quặn có thể gặp do sỏi kẹt cổ tủi mật, sỏi kẹt đường mật hoặc các nguyên nhân khác. Trong trường hợp điển hình đau xuất hiện đột ngột vùng hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai phải, thường đau thành cơn làm người bệnh lăn lộn, không dám thở mạnh; không điển hình có thể chỉ đau âm ỉ hoặc có cảm giác tức nặng hay gặp ở người già có thể trạng suy kiệt...
- Sau đó sốt xuất hiện, là dấu hiệu của viêm nhiễm, sốt gặp ở khoảng 90% các ca viêm đường mật, thường sốt cao lạnh run.
- Cuối cùng biểu hiện vàng da và củng mạc mắt do tắc mật, tùy theo mức độ tắc mật mà vàng da nhẹ hay đậm, chỉ trong trường hợp sỏi đơn thuần ở túi mật mới không gây vàng da. Khoảng 50-70% các trường hợp viêm đường mật có biểu hiện điển hình của tam chứng Charcot.
Cận lâm sàng:
o Bilan xét nghiệm thường quy
- Các xét nghiệm thường quy chuẩn bị mổ.
- CTM: Bạch cầu tăng cao khoảng 75% các trường hợp, CRP tăng (Bạch cầu tăng hay không tùy thuộc tình trạng lúc nhập viện có nhiễm trùng hay không)
- Bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp > bilirubin gián tiếp.
- SGOT và SGPT tăng.
- Amylase huyết thanh tăng > 2 lần nếu có viêm tụy kèm theo.
- Cấy máu: bệnh nhân có VĐM cấp với sốt lạnh run biểu hiện tình trạng du khuẩn huyết, do đó lấy máu lúc lạnh run để xác định vi trùng gây bệnh và kháng sinh đổ trong trường hợp điều trị kháng sinh ban đầu thất bại. Khoảng 50% cấy máu (+) và thường thì vi trùng phân lập trong máu phù hợp với vi trùng ứong đường mật lúc mổ. Các vi trùng thường gặp theo thứ tự là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus íaecalis (khoảng 2/3 trường hợp là đa vi khuẩn); các vi trùng yếm khí ít gặp hơn và thường là Bacteroides flagilis.
- Siêu âm bụng:là phương tiện chẩn đoán sỏi mật có độ chính xác khá cao, không xâm hại, rẻ tiền, nhanh chóng có thể thực hiện tại gường cho bệnh nhân nặng, thực hiện được nhiều lần liên tiếp.Ngoài ra, siêu âm còn cho biết tình trạng dãn đường mật trong và ngoài gan, phát hiện hơi trong đường mật, áp xe gan, xơ gan, tình trạng tuỵ.
o Bilan xét nghiệm chẩn đoán
- Siêu âm bụng: Túi mật có sỏi với bóng lưng điển hình kẹt ở vùng phễu hoặc ống túi mật, thành dày và không đều, có thể có ít dịch xung quanh. Hoặc đường mật dãn kèm hình ảnh sỏi có bóng lưng điển hỉnh.
- CT: phát hiện sỏi trong gan với độ nhạy và độ chuyên gần giống như siêu âm, có giá trị hơn siêu âm trong phát hiện tổn thương đi kèm hoặc các bệnh lý khác.CT thường được chỉ định khi siêu âm gặp khó khăn như bệnh nhân béo phì, có nhiều hoi trong ruột...
- MRI: Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc mật cho biết những chi tiết giải phẫu rõnét, độ chính xác cao, khảo sát thương tổn thành đường mật, gan và mô mềm quanh đường mật và không gây nhiễm xạ.
- Chụp mật - tụy ngược dòng (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography): Là chẩn đoán hình ảnh xâm nhập nhẹ, qua ống nội soi xuống đến tá tràng D2, một ống thông được đưa vào đường mật qua cơ vòng Oddi và thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. Cho hình ảnh đường mật tụy rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật vị trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật, sinh thiết; ngoài ra ERCP còn có khả năng điều trị các thương tổn làm tắc hẹp đường mật tụy như lấy sỏi đường mật, đặt stent, cắt cơ vòng Oddi.
- Chụp mật xuyên gan qua da (PTC = Percutanous Transhepatic Cholangiography), Là một chẩn đoán hình ảnh xâm nhập, với sự hướng dẫn huỳnh quang hoặc siêu âm,một kim Chiba chuyên dùng được đâm qua da vào đến đường mật trong gan, sau đó thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. PTC cho hình ảnh đường mật rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật cao, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật; ngoài ra PTC cũng có khả năng điều trị như giải áp đường mật.
- Chụp đường mật trong lúc mổ: chất cản quang được bơm trực tiếp vào đường mật trong quá trình mổ để cho hình ảnh hệ thống ống dẫn mật. Nó được chỉ định khi nghi ngờ có sỏi trong ống mật chủ.
2. Chẩn đoán phân biệt Thủng ổ loét dạ dày tá ừàng Viêm tuỵ cấp Giun chui OMC Bệnh động mạch vành Viêm ruột thừa Viêm loét dạ dày tá tràng Cơn đau quặn thận phải Viêm gan
Ung thư đường mật, ung thư đầu tuy,...
1. Nguyên tắc điều trị: Viêm túi mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn. Bệnh nhân nên được theo dõi tại khoa ngoại.
Điều trị nội: Giai đoạn sớm (I và II) chỉ cần điều trị nội khoa chưa cần mổ cấp cứu và bao gồm những bước sau:
- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy
- Truyền dịch
- Sử dụng thuốc ức chế phó giao cảm ( ức chế thần kinh X, giảm tiết acid, giảm co thắt cơ oddi, giảm co bóp của túi mật)
- Theo dõi bệnh nhân : Theo dõi công thức bạch cầu, CRP, nhiệt độ, khám bụng sau mỗi 2-3 giờ bởi cùng một bác sĩ
- Không dùng kháng sinh vì làm lu mờ triệu chứng làm cho theo dõi bệnh khó khăn.
Neu hết triệu chứng, nên xắp xếp mổ theo chương trình, khoảng 25% bệnh nhân điều trị nội khoa diễn biến thành hoại tử hay viêm phúc mạc cần mổ cấp cứu.
1.1 Điều trị nội giai đoạn muộn viêm hoại tử hay thủng túi mật (III và rv):
Hồi sức và chuẩn bị mổ cấp cứu:
- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy
- Truyền dịch bù nước điện giải.
- Kháng sinh phổ rộng và phối hợp: (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh B VND Gia Định)
- Điều trị bệnh lý kèm theo: Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết,...
1.2 Điều trị phẫu thuật:
- Mổ nội soi cắt túi mật.
- Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độc nặng, có bệnh mãn tính như đái tháo đường, lao phổi, suy tim, bệnh lý mạch vành,... thì chỉ dẫn lưu túi mật.
- Bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 72 giờ túi mật viêm mủ, hoại tử thì nên cắt bỏ túi mật.
2.1 Điều trị nội:
- Chế độ ăn giảm béo.
- Ăn kiêng để giảm cân.
- Dùng thuốc ức ché phó giao cảm.
2.2 Điều trị phẫu thuật:
Hầu hết các trường hợp có thể mổ cắt túi mật nội soi, một số ít phải mổ mở do bệnh lý đi kèm nặng chống chỉ định mổ nội soi, bệnh nhân mổ bụng nhiều lần cần cân nhắc mổ nội soi, trong khi mổ nội soi khó hoặc phẫu thuật viên không thể giải quyết bằng nội soi.
Sỏi đường mật:
- Mục tiêu của điều trị là lấy sỏi, làm thông thương đường mật trở lại và loại trừ những chỗ hẹp (nếu có).
- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng không có biểu hiện nhiễm trùng hay đang ữong tình trạng nhiễm trùng, có khi là sốc nhiễm trùng. Điều trị nội khoa rất quan trọng phải đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, càng sớm càng tốt và phẫu thuật sớm.
- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy
- Truyền dịch bù nước điện giải.
- Kháng sinh phổ rộng và phối hợp: Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BVND Gia định. Trong trường hợp sỏi mật có biến chứng nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm đường mật, áp xe gan đường mật, choáng nhiễm trừng,...) sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Hội bệnh nhiễm Hoa kỳ 2010.
|
Nhóm bệnh nhân |
Đơn trị liệu |
Đa trị liệu |
|
Người trưởng thành |
Cefbxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecyclin hoặc Ticarcillin-Clavulanic acid |
Meưonidazol kết hợp với Cephazolin, Ceturoxim, Ceftriaxon, Cefbtaxim, Ciprofloxacin hoặc Levoíloxacin** |
|
Bênh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ* |
Imipenem-cilastatin, Meropenem, Doripenem hoặc Piperacillin-tazobactam |
Metronidazol kết hợp với Cetepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin** |
* Các yếu tố nguy cơ:
-Lớn tuổi, suy đa tạng, dinh dưỡng kém.
- Suy giảm miễn dịch.
- Viêm phúc mạc toàn thể, APA CHE >15, hoặc điều trị ban đầu muộn > 24 giờ.
** Fluroquinolon chi được sử dụng khi tỉ lệ nhạy với E. coli > 90% tại nơi sử dụng.
Ngưng kháng sinh khi bệnh nhân không sốt và bạch cầu về bình thường
- Điều trị bệnh lý kèm theo: Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết,...
- Hồi sức tích cực trong trường hợp chuẩn bị sốc, đang trong tình trạng sốc, đưa bệnh nhân về trạng thái ổn định, để có thể phẫu thuật ngay.
4. Điều trị thủ thuật lấy sỏi: Nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi (ERCP), có thể thực hiện thủ thuật cắt cơ vòng oddi giải áp đường mật, đặt stent dẫn lưu dịch mật, lấy sỏi, tán sỏi, lấy giun trong OMC.
- sỏi OMC, OGC.
- Kích thước sỏi 2-3 cm.
- Số lượng sỏi không quá nhiều.
5.1 Phẫu thuật nội soi: Có thể thực hiện mổ chương trinh hay mổ cấp cứu.
o Sỏi OMC kèm sỏi túi mật: cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr
o Sỏi OMC không lấy qua ERCP được do túi thừa tá tràng, có quá nhiều sỏi OMC, sỏi lớn > 3 cm, hẹp đường mật hay vì lý do kỹ thuật không lấy được
o Sỏi OMC kèm sỏi đường mật trong gan: mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr
5.2 Phẫu thuật mổ mở:
o Bệnh nhân mổ nhiều lần, phẫu thuật nội soi khó.
o Tình trạng bệnh nhân nặng, bệnh lý nội khoa nặng kèm theo như suy hô hấp, suy tim..
o Nội soi có biến chứng,
o Thủ thuật ERCP biến chứng nặng,
o Kèm mở đường mật qua nhu mô gan lấy sỏi
o Kèm cắt gan khi sỏi khu trú ở một hạ phân thuỳ, một phân thuỳ gan không lấy được qua đường OMC do hẹp đường mật dưới sỏi hoặc teo nhu mô gan, tổn thưorng nghi ngờ ác tính, tạo nhiều ổ áp xe gan nhỏ khu trú và chảy máu đường mật.
o Kèm tạo đường hầm mật-ruột-da (quai hỗng tràng Roux-en-Y) trong trường hợp sỏi đường mật tái phát nhiều lần, sỏi trong gan không thể lấy hết qua lần mổ, hẹp đoạn cuối OMC.
Áp dụng cho bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh trĩ tại BV Gia Định
- Tri là đám rối tĩnh mạch tạo lớp đệm cho vùng hậu môn.
- Bệnh trĩ được tạo thành do dãn quá mức đám rối tĩnh mạch tri gây triệu chứng chảy máu, khối lòi ngoài hậu môn, đau.
- Bệnh trĩ rất thường gặp, 25-40% dân số, đứng đầu trong các bệnh vùng hậu môn đến khám và điều trị.
- Trên 50 tuổi tỉ lệ mắc bệnh trĩ là 50%
- 50 - 80% dân số thế giới bị ảnh hưởng bởi triệu chứng bệnh trĩ vào một thời điểm trong cuộc sống.
IV. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Nguyên nhân gây bệnh chưa được xác định rõ ràng và chắc chắn.
V. YẾU TỐ NGUY CƠ
- Táo bón kéo dài.
- Hội chứng lỵ.
- Tăng áp lực ổ bụng: ho nhiều, tiểu khó,báng bụng, có thai, khuân vác nặng.
- U bướu hậu môn trực tràng và vùng xung quanh: u hậu môn trực tràng,u vùng tiểu khung.
- Tư thế đứng nhiều, ngồi lâu.
VI. CHẨN ĐOÁN
1) Chẩn đoán xác định:
1.1. Lâm sàng: đi cầu máu đỏ tươi,khối sa hậu môn, đau.
- Tri nội: vị trí trên đường lược.
+ Độ I:nằm trong hậu môn chưa sa ra ngoài,chảy máu tươi khi đi cầu, phát hiện qua soi hậu môn.
+ Độ II : lấp ló ngoài hậu môn khi đi cầu,đi xong tự tụt vào.
+ Độ III : lòi ngoài hậu môn khi đi cầu,phải dừng tay đẩy vào.
+ Độ IV: nằm thường xuyên ngoài hậu môn.
- Trĩ ngoại: vị trí dưới đường lược.
- Trĩ hỗn hợp: trĩ nội + trĩ ngoại.
- Trĩ vòng: các búi trĩ liên kết nhau sa thành vòng quanh hậu môn.
1.2. Cận lâm sàng:
- Bilan xét nghiệm thường quy: CTM, sinh hóa máu, đông máu, nhóm máu, ECG, XQ ngực thẳng.
- Bilan xét nghiệm chẩn đoán: soi hậu môn trực tràng.
- Bilan xét nghiệm tìm nguyên nhân: siêu âm bụng, MSCT bụng chậu có cản quang, soi khung đại tràng.
2) Chẩn đoán phân biệt:
- Sa niêm mạc trực tràng.
- u hậu môn trực tràng
- Polyp hậu môn trực tràng.
- Abscess vùng hậu môn trực tràng.
- Nứt hậu môn.
1) Nguyên tắc điều trị:
- Không điều trị trĩ triệu chứng, trừ khi có biến chứng.
- Trước khi điều trị đặc hiệu phải điều trị các rối loạn đi cầu.
- Phải lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng mức độ.
- Dùng các phương pháp ít xâm hại trước.
- Nếu có các thương tổn khác đi kèm có thể phối hợp điều trị cùng lúc.
- Không được gây nên các hậu quả xấu hơn các rối loạn do bệnh trĩ gây nên.
2) Điều trị:
- Trĩ nội độ I: điều trị nội khoa:tăng cường thành mạch: diosmin + hesperidin (Daílon, Ginko Fort...), nhuận trường (Duphalac, Forlax, Sorbitol..), thuốc đặt tại chồ: Proctolog..
- Tri nội độ II:
+ Điều trị nội khoa: như trong Trĩ độ I
+ Can thiệp thủ thuật: thắt dây thun, chích trĩ.
- Trĩ nội độ III: phẫu thuật Longo hoặc cắt trì từng búi.
- Trì nội IV: phẫu thuật Longo hoặc cắt trì từng búi.
- Chuẩn bị ruột truớc mổ: Fleet enema 1 tube bơm hậu môn
- Trĩ ngoại: Điều trị nội khoa như cho trĩ nội độ I,II, không cần phẫu thuật trừ khi có biến chứng tắc mạch.
- Trĩ hỗn hợp: cắt trĩ từng búi.
- Trĩ vòng: cắt trĩ từng búi và lấy các búi tĩnh mạch dưới cầu da niêm hoặc phẫu thuật Whitehead.
- Liều thuốc Dafon 0,5g : 2viên x 2 lần/ ngày trong cơn trĩ cấp x 4 ngày duy trì 1 viên x 2 lần/ngày Liều thuốc Ginkor Fort: 2v x 2 lần/ ngày trong cơn trĩ cấp x 7 ngày duy trì 1 viên x 2 lần/ngày
3) Điều trị phòng ngừa: ngăn chặn các yếu tố thuận lợi:
- Ăn uống và sinh hoạt:
+ Chế độ ăn nhuận trường, nhiều rau, nhiều trái cây.
+ Đại tiện đúng giờ, thể dục đều đặn, thể thao vừa sức.
- Lao động:
+ Tránh ngồi lâu, đứng lâu một chỗ.
+ Tránh lao động nặng.
- Điều trị các rối loạn đại tiện:
+ Nếu táo bón nên dùng thuốc nhuận trường.
+ Điều chỉnh co bóp của ruột, hội chứng ruột kích thích.
- Điều trị các bệnh mạn tính.
+ Tránh ho nhiều, điều chỉnh huyết áp.
+ Không để tiểu khó, chú ý tình trạng tuyến tiền liệt.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
Chấn thương cột sống có thể gây tổn thương phần xương, đĩa đệm, dây chằng hay gân cơ. Đoạn cột sống chuyển tiếp ngực thắt lưng là đoạn gãy hay gặp nhất với các thương tổn bệnh lý giải phẫu đa dạng: từ loại gãy vững, ít nguy cơ thương tổn thần kinh đến loại gãy không vững với thương tổn thần kinh nặng nề.
1.1. Khám cột sống: để tìm vị trí tổn thương theo điểm đau,điểm gù.
1.2. Khám thần kinh: đánh giá tầng thương tổn và mức độ tổn thương thần kinh.
a. Tầng thương tổn: xác định tầng thương tổn chủ yếu bằng khám khoang cảm giác (Dermatome), dựa theo những mốc cơ thể như sau: ngực 4 ngang núm vú, ngực 6 ngang mũi ức, ngực 8 ngang hạ sườn, ngực 10 ngang rốn, ngực 12 giữa nếp bẹn.
b. Mức độ tổn thương tủy: đánh giá mức độ tổn thương thần kinh cảm giác, vận động theo thang điểm ASIA(American spinal Injury Association,1992), (dựa trên bảng phân loại của Frankel, 1969).
|
Loại |
ASIA |
|
A.Tổn thương tủy hoàn toàn |
Liệt hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới tổn thương |
|
B.Tổn thương tủy không hoàn toàn |
Còn cảm giác nhưng mất vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn cùng S4-S5) |
|
C.Tổn thương tủy không hoàn toàn |
Còn chức năng vận động dựói tổn thương (Hơn 1/2 các cơ chính dươi tổn thương có sức cơ < 3/5) |
|
D.Tổn thương tủy không hoàn toàn |
Còn chức năng vận động dưới tổn thương (Hơn 1/2 các cơ chính dưới tổn thương có sức cơ >=3/5) |
|
E.Bình thường |
Chức năng vận động và cảm giác bình thường |
2.1. X quang: dựa vào điểm đau chói, gù để chụp phim thẳng nghiêng giúp xác định thương tổn.
2.2. Cắt lớp vi tính (CT scan): đánh giá rất tốt tổn thương xương, đặc biệt trên hình ảnh tái tạo 3 chiều. Theo phân loại của Denis.
2.3. Cộng hưởng từ (MRI): đánh giá tốt thương tổn dây chằng, đĩa đệm, đặc biệt là tổn thương tủy.
3.Phân loại gãy cột sống (Denis): có 4 loại gãy
- Gãy lún (compression)
- Gãy lún nhiều mảnh (burst ữacture)
- Gãy dây đai (seat-belt)
- Gãy trật (fracture-dislocation).
1. Nguyên tắc điều trị
-Nắn lại cột sống
- Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh các mô chưa bị tổn thương
- Tạo điều kiện cho sự hồi phục các mô thần kinh.
- Tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống.
- Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm.
2.1.Sơ cứu
-Tất cả bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương cột sống tủy sống khi: có chấn thương đầu,cổ hay lưng; hôn mê hay chưa xác định được thương tổn; có đau lưng, đau cổ; có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống.
- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu, néu có điều kiện cho bệnh nhân mang nẹp cổ hay nẹp lưng.
- Giữ huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, cho thở oxy, đặt ống thông dạ dày hay hậu môn nếu có chướng bụng liệt ruột. Đặt thông tiểu nếu có bí tiểu
2.2. Chống phù tủy: Methylprednisolon: khi bệnh nhân nhập viện trong 8 giờ đầu, chích tĩnh mạch liều đầu(bolus) 30mg/kg giờ đầu, sau đó truyền tĩnh mạch 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờtiếptheo.
2.3. Điều trị bảo tồn: áp dụng đối với gãy vững:mang đai cột sống,nằm nghỉ ngơi tại gường 8-10 tuần.
- Chống loét là công việc hết sức cần thiết. Nguyên tắc phải thay đổi các điểm tì đè như xương cùng, lưng, mắt cá, gót và da sau đầu để cho máu lưu thông.
- Tập vật lý trị liệu sớm để giúp tránh teo cơ, cứng khớp.
- Những bệnh nhân có thông tiểu phải theo dõi săn sóc đường tiểu, bom rửa bàng quang thay thông tiểu mỗi tuần, tập đường tiểu bằng cách mở thông vào một giờ cố định.
- Cho bệnh nhân ăn những thức ăn nhuận trường, nếu cần phải thụt tháo tránh ứ đọng lâu ngày.
- Việc lựa chọn phẫu thuật lối trước, lối sau hay phối hợp dựa vào dạngthương tổn, tình hạng thần kinh, kinh nghiệm phẫu thuật viên. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật: giải ép thần kinh đồng thời thiết lập sự cân bằng, bền vững của cột sống; đạt được sự phục hồi thần kinh lý tưởng nhất; cố định, liền xưomg đoạn cột sống ngắn nhất.
- Phẫu thuật lối sau: cắt bản sống giải ép tủy, cố định và nắn chỉnh cột sống bằng vít chân cung có ghép xương. Đây là phương pháp thường dùng nhất.
- Phẫu thuật lối trước: cắt bỏ đốt sống gãy, ghép xương hay lồng ghép có cố định bằng nẹp vít lối trước, thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh.
- Phẫu thuật phối hợp: đối với những trường hợp vỡ thân đốt sống nặng có kèm gãyừật.
Chấn thương xương cùng hiếm gặp. Chấn thương xương cùng gặp ở những bệnh nhân gãy khung chậu có dấu hiệu liệt tổn thương thần kinh
1. Lâm sàng: Dựa trên 3 vùng tổn thương
- Vùng I: vùng của cánh chậu không liên quan đến ống sống và lỗ liên hợp
- Vùng II: vùng của lỗ liên hợp, có thể ảnh hưởng đến rễ L5, S1 cùng bên.
- Vùng III: vùng của ống sống, thường liên quan với rối loạn chức năng cơ vòng và mất cảm giác vùng yên ngựa.
-X-quang
- CT-Scan -MRI
- Đa số điều trị không phẫu thuật
- Phẫu thuật có vai trò hữu ích ữong những trường hợp sau
+ Phẫu thuật nắn và cố định bên trong của những trường hợp gãy không vững có thể giúp kiểm soát đau và xúc tiến việc đi lại sớm.
+ Giải ép và phẫu thuật nắn cố định có thể có khả năng cải thiện tổn thương rễ hoặc tổn thương cơ vòng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
Chấn thương cột sống và tủy sống cổ (CTCS & TS) là thương tổn nặng và phức tạp. Thường gây tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông và té cao. Chấn thương cột sống cổ chia làm hai loại chính: cổ cao bao gồm, C1 và C2 và cổ thấp từ C3 đến C7.
Biểu hiện lâm sàng CTCS & TS cổ rất đa dạng, từ biểu hiện chỉ đau cổ đến tình trạng yéu liệt tứ chi, suy hô hấp và có thể tử vong.
1.1. Các hội chứng của tổn thương tủy sống:
a. Tẩn thương tủy không hoàn toàn: Bất kỳ chức năng cảm giác và vận động còn lại hơn ba tầng dưới thương tổn. (chú ý còn cảm giác quanh hậu môn, co cơ trực tràng hay gấp ngón cái)
Hội chứng tủy trung tâm: yếu tay nặng hơn chân và nhiều ở nhóm cơ gốc chi, thường do ưỡn quá mức trên bệnh nhân có hẹp ống sống cổ. Tiên lượng khá.
Hội chứng Brown-Sequard: mất vận động và cảm giác sâu cùng bên, mất cảm giác đau và nhiệt đối bên. Thường do tổn thương tùy một bên. Tiên lượng tốt.
Hội chứng tủy trước: yếu hoặc liệt cả hai bên, mất cảm giác đau và nhiệt dưới thương tổn, còn cảm giác sâu. Thường do thương tổn cột trước tủy hay động mạch tủy trước. Tiên lượng xấu.
Hội chứng tủy sau: hiếm gặp, thường bệnh nhân có đau sau cổ với rối loạn cảm giác sâu. Tiên lượng tốt.
b. Tổn thương tủy hoàn toàn: Mất hoàn toàn chức năng cảm giác và vận động hơn ba tầng dưới thương tổn, còn phản xạ hành hang.
1.2. Các biểu hiện thương tổn khác của chấn thương tủy
- Choáng thần kinh (neurogenic shock): hạ huyết áp sau chấn thương tủy sống, huyết áp tâm thu thường < 80mmHg.
- Nguyên nhân do nhiều yếu tố:
• Gián đoạn giao cảm làm mất trương lực thành mạch dưới tổn thương và cường đối giao cảm tương đối gây chậm nhịp tim;
• Mất trương lực cơ do liệt dưới tổn thương gây hồ máu tĩnh mạch;
• Mất máu từ những chấn thương phối hợp.
- Đặc điểm lâm sàng: hạ huyết áp, mạch chậm, da khô, ấm và bệnh nhân vẫn tỉnh táo. Tổn thương tủy sống càng cao, càng nặng thì choáng thần kinh càng nặng và càng kéo dài.
- Choáng tủy (spinal shock): mất tạm thời tất cả các chức năng thần kinh của tủy dưới thương tôn: vận động, cảm giác và các phản xạ tủy như phản xạ hành hang. Phản xạ hành hang sẽ trở lại đầu tiên, báo hiệu sự kết thúc của choáng tủy. Choáng tủy có thê kéo dài từ vài tuân tới vài tháng.
- Phân ly hành tủy-tủy cổ: do tổn thươnậ tủy sống ngang hay trên mức C3 (thường do trật chẩm đội hay trật c 1C2). Biểu hiện với trụy tim mạch và hô hấp ngay. Tử vong rât sớm.
2.1. X quang: Đầy đủ các tư thế thẳng, nghiêng và C2 há miệng. Một số trường hợp nghi ngờ cần làm thêm tư thế nghiêng cúi và ngửa.
2.2. CT scan: Phát hiện chi tiết tổn thương xương và các cấu trúc liên quan, đặc biệt ở vùng chẩm cổ và cổ ngực. Cơ chế tái tạo ở mặt phẳng trán và đứng dọc cũng như tái tạo hình ảnh 3D.
2.3. MRI: Đòi hỏi trong những trường họp nghi thương tổn tủy. Giúp thấy được những tổn thương phần mềm như dây chằng, đĩa đệm, máu tụ...
Bất động bằng nẹp cổ cứng.
Duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg. Dùng vận mạch với Dopamin nếu cânthiêt.
Thông khí tốt bằng thở 02, đặt nội khí quản thở máy hỗ trợ nếu cần.
Đặt thông tiểu, đặt thông dạ dày ngăn ngừa nôn ói và hít sặc, giảm chướng bụng.
Đánh giá thần kinh chi tiết và phân loại theo bảng phân loại ASIA từng thời điểm.
Thuốc: dùng Methylprednisolon cho bệnh nhân có tổn thương tủy trong 8 giờ đâu. Liêu: 30mg/kg tiêm tính mạch nhanh trong 15 phút đâu, nghỉ 45 phút, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ hoặc 47 giờ nếu thời gian bắt đầu tiêm sau khi có tổn thương tủy từ 3h - 8h đầu. ( handbook of neurosurgery, voló, p 704 ( Theo khuyên cáo mới nhât năm 2013 trên Neurosurgery-online: Neurosurgery Volume 72: 93-105 2013: việc sử dụng Methylprednisolone liều cao không có cải thiện về lâm sàng mà còn có nhiều tác dụng phụ có hại, FDA khuyến cáo không sử dụng Methylprednisolone trong điều trị tổn thương tủy cấp.))
2. Điều trị nội khoa:
NSAIDs và vật lý trị liệu là cơ sở chính điều trị nội khoa.
Kháng viêm, giảm đau: các thuốc thường dừng
• Acetaminophen đường uống (500-1 OOOmg mỗi 8 giờ).
• Acetaminophen đường truyền tĩnh mạch (lOOOmg mỗi 8 giờ).
• Acetaminophen kết hợp (với Codein phosphate hemihydrate, với tramadol hydrochloride).
• Meloxicam uống hay tiêm bắp (7,5-15mg/ ngày).
• Piroxicam uống (20mg/ ngày).
• Celecoxib uống (200mgx21ần/ngày).
• Diclofenac uống, tiêm bắp (50-75mg X 21ần/ ngày).
• Diclofenacgel (xoa bóp giảm đau).
• Giảm đau thần kinh, chống trầm cảm:
• Gabapentin(300mg/lần, dùng l-31ần/ngày).
• Sulpirite(50mg/lần, dùng 1-3 lần/ngày).
• Sertralin (25-50mg, dùng 1 lần/ngày).
• Dãn cơ
• Thiocolchicoside (4mg/lần, dùng 2-3 lần/ ngày).
• Eperisonhydrocloride (50mg/lần, dùng 3 lần/ngày).
• Mephenesin (25 Omg/ lần, dùng 3 lần/ ngày).
• Baclofen(5mg/lần,dùng31ần/ngày).
Bổ trợ, tái tạo thần kinh:
• VitaminBl +B6+B12(lviênx21ần/ngày).
• Galantamin viên hay ống tiêm dưới da (2,5-5mg/ lần, dùng 21ần/ ngày).
• Citidine-5 ’-monophosphate disodium +Uridine viên hay tiêm mạch (viên nang 5mg Citidine-5’-monophosphate disodium + 3mg Uridine, 1 viênx 31ần/ ngày hay ống bột: lOmg Citidine-5’-monophosphate disodium + ổmgUridine, 1 Ốngx21ần/ngày).
Thuốc giảm tiết acid dạ dày, bảo vệ dạ dày:
• Esomeprazole uống hay tiêm mạch (40mg/ lần/ ngày).
• Omeprazol uống hay tiêm mạch (20-40mg/lần/ ngày).
• Aluminium Phosphate (1 gói/lần, 3 lần/ ngày) Phophalugel.
Thuốc khác: Bàng quang thần kinh, liệt ruột (Prostigmin), Táo bón (Duphalac, debridat)
Mục đích nắn trật sớm và/hoặc bất động cột sống cổ. Chống chỉ định trong trật chẩm đội, gãy Hangman’s type IIA và III, khuyết sọ vùng đặt đinh kéo, trẻ em < 3 tuổi. Ngày nay thường dừng khung Gardner để kéo vì có nhiều ưu điểm.
Thời điểm phẫu thuật còn nhiều bàn cãi. cần áp dụng tùy trường hợp. Không nên phẫu thuật cấp cứu những bệnh nhân tổn thương tủy hoàn toàn, bệnh nhân không ổn định về nội khoa và một số trường họp tổn thương tủy trung tâm.
Mục đích phẫu thuật nhằm nắn trật, giải ép tủy, cố định vững chắc cột sống gãy và hàn xương nơi gãy. Phẫu thuật giúp bệnh nhân vận động sớm.
IV. THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG CỔ CAO
Hiếm gặp, thường từ vong sớm
1.1. Phân loại: Ba loại: (I) trật chẩm ra trước Cl, (II) trật giãn dọc chẩm và Cl, (III) trật chẩm ra sau c 1.
1.2. Điều trị: Phẫu thuật với cố định trong và hàn khớp phía sau. (nẹp vít chẩm cổ)
2.1. Phân loại: Hiếm gặp, có thể biểu hiện tổn thương thần kinh sọ thấp, yếu hay liệt tứ chi.
2.2. Điều trị: bất động cổ ngoài trong vòng 6-8 tuần.
Tỉ lệ tử vong và di chứng thấp hơn trật chẩm đội.
3.1. Phân loại: Có 2 loại: trật xoay và trật c 1 ra trước.
Đối với trật xoay, cần kéo nắn trước sau đó bất động bằng Halo trong 3 tháng. Trường họp kéo nắn thất bại, cần phẫu thuật hàn khóp C1C2 phía sau, sau kéo nắn 2-3 tuần.
Đối với trật ra trước, thường do đứt dây chằng ngang, cần phẫu thuật hàn khóp C1C2 phía sau.
Tổn thương thần kinh ít xảy ra do ống sống vùng này rộng.cơ chế chấn thương thường do dồn trục.
4.1. Phân loại: Ba loại: (I) gãy một cung, (II) gãy vỡ qua hơn hai cung (gãy Jefferson), (III) gãy qua khối bên c 1.
4.2. Điều trị: Đối với gãy loại I và III, chỉ cần cố đinh ngoài bằng nẹp cổ cứng. Với gãy loại II, cần đánh giá thêm dây chằng ngang. Neu có rách dây chằng ngang, cần phẫu thuật làm cứng c 1C2 và hàn xương phía sau.
Là loại gãy C2 thường gặp. Cơ chế chấn thương thường do gấp hoặc ưỡn quá mức. Bệnh nhân thường có triệu chứng đau cổ cao và không có dấu hiệu thần kinh. Chẩn đoán dựa vào X quang C2 há miệng và CT-scan.
5.1. Phân loại: Chia 3 loại theo Anderson và D’Alonso. Loại I: gãy qua chỏm mấu răng, thường trên dây chằng ngang, là loại gãy vững. Loại II: gãy qua chân mấu răng, thường gặp nhất và là gãy không vững. Loại III: gãy qua thân C2, có thể ảnh hưởng mặt khớp trên của C2, đây là loại gãy vững.
Đối với loại gãy vững (loại I và III), điều trị nội với nẹp cổ cứng.
Đối với gãy loại II, phẫu thuật cố định là cần thiết.
Các phẫu thuật: cột chỉ thép C1C2 phía sau và ghép xương, vít xuyên khớp c 1C2 phía sau, nẹp vít khối bên c 1 và chân cung C2 của Harm, xuyên vít mấu răng phía trước.
6. Gãy chân cung C2: (gãy Hangman)
Gãy qua chân cung C2 hai bên, thường kèm trật C2 ra trước C3. Cơ chế chấn thương thường do ưỡn quá mức kèm dồn trục.
• Loại I: đường gãy dọc ngay sau thân C2, trượt C2 trên C3 < 3mm và
không gập góc.
• Loại II: đường gãy dọc qua chân cung, vỡ đĩa đệm C2C3 và dây chằng dọc
sau, trượt C2 trên C3 > 3mm và/hoặc có gập góc.
• Loại IIA: đường gãy chéo qua chân cung, trượt nhẹ C2 ừên C3 (<3mm)
nhưng gập góc nhiều hơn (> 15°).
• Loại III: đường gãy dọc qua chân cung, rách bao khớp C2C3, cung sau C2
bung tự do ra sau, dây chằng dọc trước có thể rách hay bóc ra khỏi C3. Khớp C2C3 có thể trượt hoặc bị khóa.
• LoạiLhalo trong 12 tuần.
• Loại II: kéo nắn và halo trong 12 tuần hoặc phẫu thuật.
• Loại IIA và III: hầu hết gãy mất vững nặng, đòi hỏi cần phẫu thuật.
Các phẫu thuật:
Lối sau: bắt vít qua chân cung C2 có thể kèm kẹp nẹp vít C3 phối hợp.
Lối trước: lấy bỏ đĩa đệm C2C3 phía trước kèm nẹp vít và hàn xương.
V. CÁC TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP:
Thường gặp trong tai nạn giao thông hay té cao
1. Phân loại Allen-Ferguson dựa vào Ctf chế chấn thương:
Ép cúi: xẹp bờ trên trước thân đốt sống, mất chiều cao thân đốt sống, có thể gây gãy teardrop, đẩy lệch ra sau vào ống sống.
Ép dọc trục: xẹp trưng tâm của một đĩa sụn cuối, hay vỡ cả hai đĩa sụn cuối.
Cúi giãn: tổn thương phức họp dây chằng sau với trật khớp khi cúi, gây trật khớp một bên hoặc hai bên.
Ép ngửa: gây vỡ cung sau một bên.
Ngửa giãn: tổn thương phức hợp dây chằng trước, có thể ảnh hưởng phức hợp dây chằng sau.
Gập bên: gãy cung sau một bên, vỡ thân cùng bên và rách dây chằng đối bên.
2. Điều trị: dựa vào độ vững và thương tổn thần kinh.
Nếu gãy vững, điều trị nội khoa với mang nẹp cổ cứng 12-16 tuần.
Neu gãy không vững, cần phẫu thuật hàn xương nơi gãy. Phẫu thuật có thể phía trước hay sau tùy từng trường họp cụ thể.
Quan điểm mất vững của Vhite:
|
Tiêu chuẩn |
Điểm |
|
Thương tổn ở cột trước |
2 |
|
Thương tổn ơ cột sau |
2 |
|
Di lệch trên mặt phang ngang > 3,5mm |
2 |
|
Di lệch gập góc >110 |
2 |
|
Nghiệm pháp kéo dãn (+) |
2 |
|
Có thương tổn tủy |
2 |
|
Có thương tổn rễ |
1 |
|
Khoang đĩa đệm hẹp bất thường |
1 |
Mất vững khi tổng số điểm > 5.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CTSN là những thương tích hộp sọ và cấu trúc bên trong sọ Lâm sàng thường gặp các trường hợp sau:
• vết thương rách lóc da đầu
• Tụ máu dưới da đầu
• Chấn động não
• Xuất huyết dưới nhên
• Nứt sọ, lún sọ, tụ khí nội sọ
• Vết thương sọ não
• Máu tụ ngoài màng cứng
• Máu tụ dưới màng cứng
• Máu tụ trong não
• Dập não
• Xuất huyết quanh thân não
• Tổn thương sợi trục lan tỏa
Hỏi bệnh sử:
• Loại tai nạn
• Cơ chế và thời gian chấn thương
• Khoảng tỉnh và quên sau chấn thương
• Ói mửa, động kinh sau chấn thương
Khám Lâm Sàng:
Khám toàn diện:
• Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở
• Phát hiện đa chấn thương phối hợp: ngực, bụng, chậu...
Khám chấn thương sọ não:
• Thương tích vùng đầu mặt
• vết bầm, rách da đầu
• Sờ thấy nứt sọ, lỏm sọ
• Dấu vỡ sàn sọ
• Dấu vỡ xương mặt
Thang điểm glassgow: E4 (mở mắt) V5 (ngôn ngữ) M6 (vận động)
Đồng tử:
• Kích thước, phản xạ ánh sáng
• Phát hiện liệt dây III
• Rung giật nhãn cầu...
Vận động:
• Tim yếu liệt chi
• Yếu 1/2 người đối bên tổn thương
Phản xạ mắt búp bê, phản xạ nôn sặt
CT scan sp: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán CTSN
Chỉ định:
+ Bệnh nhân chấn thương sọ não trung bình, nặng G ≤ 14 đ
+ Đau đầu kéo dài và ói, chóng mặt
+ Động kinh
+ Nứt sọ, lún sọ
+ vết thương sọ não
+ Dấu thần kinh khu trú
+ Vỡ sàn sọ: Chảy dịch não tủy ra mũi, qua tai
+ Rối loạn tâm thần sau chấn thương
+ Bệnh nhân gây mê để làm thủ thuật nhưng cần theo dõi CTSN
+ Chụp kiểm tra sau mổ
+ Chụp theo dõi điều trị bão tồn
+ Chụp lại 12 - 24 giờ khi có dấu hiệu dập não máu tụ ở phim đầu
+ Chụp lại CT scan ngay khi có tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu lâm sàng xấu
Chụp CT cột sổng, ngực, bụng, chậu khi chưa loại trừ đa chấn thương
Xét nghiệm:
• Phân tích tế bào máu, nhóm máu
• Máu chảy, máu đông, Hbrinogen
• Sinh hóa máu, điện giải đồ
• Nồng độ rượu/máu
Đánh giá mức độ và yếu tổ nguy cơ.
Mức độ:
• Nhẹ: Glassgow 14-15 điểm
• Trung bình: Glassgow 9-13 điểm
• Nặng: Glassgow 3-8 điểm
Yếu tố nguy cơ:
+ Glassgow < 15đ kéo dài > 2 giờ sau CTSN
+ Quên kéo dài các sự việc xảy ra sau CTSN
+ Quên hơn 30 phút các sự việc xảy ra trước khi CTSN
+ Có dấu hiệu: Nứt lún sọ, vỡ sàn sọ
+ Nhức đầu dữ dội + Tuổi <2, >60
+ Rối loạn đông máu
+ Cơ chế bị CTSN mạnh
+ Có dấu hiệu ngộ độc rượu, độc chất
HƯỚNG XỬ TRÍ
BẢNG 1: Các bước điều trị CTSN mức độ nhẹ
Bảng 2: Các bước điều trị CTSN trung bình
Bảng 3: Các bước điều trị CTSN nặng
Cấp Cứu
Cổ định cột sổng cổ nếu chưa loại trừ CTCS cổ Khai thông đường thở:
+Hút đàm máu: mũi, họng +Lấy di vật
+ Đặt nội khí quản hoặc khai khí quản nếu cần Đảm bảo thông khí tốt:
+Bóp bóng +Thở máy Kiểm soát chảy máu:
+ Đảm bảo HA tâm thu > 90mmHg
+ Điều trị sổc tích cực
+ Chặn đứng nguồn chảy máu bên ngoài
+ NaCl 0,9%: 1 -2 lít/ 24 giờ
+ Không dùng gluuse 5%
Đặt Sond dạ dày, Sond tiểu nếu cần
Hội chẩn chuyên khoa phối hợp cấp cứu đa chấn thương.
Điều trị bảo tồn
Điều trị chống phù não
• Namđầucao:30-450C,giữđầuluônthẩng
• Tăng thông khí: nội khí quản, thở máy
• An thần, giảm đau, giãn cơ
• Morphin: lOmgmồi 4 giờ
• Propofol:0,3-3mg/kg/giờ
• Midazolam: 10mgmỗi4giờ
• Hạ sốt: Lau mát hoặc dùng thuốc Paracetamol 1 g x3 / 24 giờ
• Manitol:
• Liều ban đầu: 1 g/ kg tuyền tĩnh mạch nhanh ừong 20 phút
• Duytrì:0,25-0,5g/kg.mỗi6giờ
• Furosemid
• 10-20mg / mỗi 6 giờ
• Có thể dùng phối hợp manitol Kháng sinh và s AT:
• Amoxciciline và acid clavulanic 1 g X 3 / 24 giờ
• Hoăc ceftazidine 1 g X 3 / 24 giờ
• Có hoăc không kết họrp Metronidazole 0,5g X 3 / 24 giờ
• SAT1500UI Test -tiêm dưới da Cầm máu: Tranexamide 1000 mg/ 24 giờ
Carbazocrhome3,6ml x3/24h
Chống ói: Metclopramide 10mg X 2 / 24 giờ
Chống loét: Esomepreazole 40mg/24 giờ
Dự phòng động kinh: Phenytoin 100mg X 3/ 24 giờ X 7 ngày
Dinh dưỡng:
+ Nacl 0,9% 1500ml / 24 giờ
+ Đạm Amigold 500ml / 24 giờ
+ Nuôi ăn qua đường miệng...
Thuốc dinh dưỡng thần kinh:
+ Cerebolysine 10- 20ml TMC / 24h x4 tuần
+ Citicolin 1 -2 g TMC /24 h X 4 tuần
+ Nootropyl 12g TTM/24h hoặc 800mg x3 uống / 24h
+ Nivalin 2,5 -5 mg TB/24 h....
+ Choline alíoscerate 40mg, lv x2 lần/ ngày hay 1 ống X 2 lần/ ngày, tiêm mạch.
Theo dõi Moritor ICP cho tất cả bệnh nhân:
+ Chấn thương sọ não nặng.
+ Máu tụ dưới màng cứng và Glassgow < 9 điểm Chụp CT sọ kiểm tra:
+ Sau 12-24 giờ
+ Hay khi tình trạng xấu đi
+ Hoặc trước khi cho xuất viện
Điều trị phẫu thuật:
• Chuẩn bị trước mổ:
• Giải thích, ký cam kết
• Soạn mổ, cạo tóc
• Xét nghiệm, dự trù máu
• X-quang phổi thắng, đo ECG
• Đường truyền tĩnh mạch
• Kháng sinh dự phòng trước mổ
• Chi định mổ và kĩ thuật
A. Lún sọ hở
• Lún sọ hơn một bản sọ: mổ
• CÓ thể điều tri nội khi:
* Không có bằng chứng của rách màng cứng.
* Không có máu tụ trong sọ lượng lớn
* Lún sọ < lcm
* Không liên quan đến xoang ừán
* vết thương sạch, không nhiễm trùng.
* Không biến dạng nặng gây mất thẩm mỹ
B. Lún sọ kín:
CÓ thể được điều tri phẩu thuật hay không phẫu thuật.
Nên mổ khi:
• Có dấu thần kinh
• Rách màng cứng
• Khíừongsọ
• Sâu>lcm
• Tổn thương xoang trán mất thẩm mỹ Kỳ thuật
Nâng và lấy các mãnh sọ vỡ
Neu không có bang chứng vết thương nhiễm trừng nên đặt lại xương
Chỉ định:
Phẩu thuật cấp cứu, càng sớm càng tốt Mổ triệt để hoặc như chưa làm gì cả Kỹ thuật
• Cắt lọc mô dâp nát
• Xương lún được lấy bằng cắt xương xung quanh
• Làm sạch và bít kín xoang hơi bằng cơ, mỡ
• Mở rộng màng cứng hình sao
• Lấy mô não dập tới mép não lành
• Không lẩy di vật ở bán cầu đối diện nếu không thấy lỗ ra
• Khâu kín màng cứng bang gân cơ
Các trường hợp dò dịch não tủy nếu điều trị nội khoa sau hai tuần thất bại thì phải mỗ bít lỗ dò
Xử trí vết thương gần đường giữa hay hội lưu Herophil:
+ Cảnh giác vết thương qua xoang tĩnh mạch
+ Băng ép là cần thiết và đầu cao 30
+ Bộc lộ rõ toàn bộ xung quanh trước khi can thiệp vào vết thương xoang
+ Cầm máu xoang chảy bằng spongel và bong gòn ép trên vết thương
+ Phẫu thuật khâu tái tạo xoang khi thương tổn xoang lan rông, phức tạp
Chỉ định:
• Máu tụ có thể tích >30ml: mổ
• Điều trị nội, theo sát và chụp CT kiểm tra nếu:
• Máu tạ có thể tích < 30ml
• Và bề dày máu tụ < 15mm
• Và được giữa lệch <5mm
• Và glassgow > 8điểm
• Và không có dấu thần kinh khu trú
Máu tụ ngoài màng cứng mổ càng sớm càng tốt khi:
• Glassgow<9điểm
• Và đồng tử giãn 1 bên
Kỹ thuật:
• Mở da theo đường Question Mask hay theo định vị trên phim CT sọ
• Có thể khoang sọ 1 lỗ trước để hút máu tụ giải ép nhanh
• Mở sọ cầm máu
• Treo màng cứng xung quan, lấy máu tụ
• Đặt lại nắp sọ, ừeo trung tâm
• Đôi khi phải mở màng cứng kiểm tra đánh giá ,vá chùn màng cứng, gửi nắp sọ
• Dan lưu áp lực âm 24 giờ
Chỉ định
• Máu tụ có bề dày > 10mm,đường giữa lệch > 5mm nên mổ không cần GCS
• Máu tụ có bề dày < 10 mm đường giữa lệch < 5mm chỉ đinh mổ khi:
• Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thưorng đến lúc nhập viện
• Và / hoặc đồng tử không đổi xứng hoặc cố định và giãn
• Và/hoặcICP>20mmHg Kỹ thuật
• Mỡ da đường QuestionMask
• Chuẩn bị gân cơ thái dương
• Mở sọ giải áp, treo màng cứng
• Mở màng cứng, lấy máu tụ
• Có hoặc không có đặt lại nắp sọ và tái tạo màng cứng
• Dần lưu áp lực âm/24 giờ
• Vá sọ sau 3 tháng hồi phục nếu gửi nắp sọ
• Tình trạng bệnh nhân nặng hơn do khối máu tụ
• Thất bại điều trị nội khoa
• Hoặc có hiệu ứng choáng chỗ trên CT sọ
• Hoặc thể tích khói máu tụ > 50ml
• Hoặc khối máu tụ vùng trán thái dưomg có:
• Thể tích 20ml
• Đường giữa lệch > 4 mm
• Glassgow6-8điểm
• Chèn ép bề dịch não tủy Điều trị nội khoa khi
• Không có dấu thần kinh
• Không có dấu choáng chỗ trên CT
• Kiểm soát tốt ICP Kỳ thuật
• Đường mỗ theo định vị trên phim CT sọ
• Xử trí như máu tụ dưới màng cứng
• Hút máu tụ vá chùn màng cứng
• Nắp sọ gửi ngân hàng mô
• Vá sọ sau 3 tháng
6. Máu tụ hố sau
Chỉ định mổ
• Máu tụ có khối choáng chỗ trên lâm sàng và CT:
• Não thất IV bị ép, tắt, biến dạng
• Be dịch não tủy đáy não mất
• Có dấu hiệu đầu nước tắt nghẽn
• Phát hiện com tụt não hố sau: mổ khẩn cấp
• Máu tụ không có khối choáng chổ trên CT scan và không dấu thần kinh thì:
* Điều trị nội khoa theo dõi sát
* Chụp CTscan lại kiểm tra
Kỹ thuật
• Đường mở sọ dưới chẩm: giữa hoặc bên
• Khoan gặm sọ, lấy máu tụ, cầm máu
• Không dẫn lưu
7. Mở sọ giải áp
Chỉ định
• Dập phù não nặng
• Điều trị nội khoa thất bại
Kỹ thuật
• Mổ sọ theo đường Question Mask rộng
• Xử trí thương tổn
• Vá chùn màng cứng
• Gửi nắp sọ ngân hàng mô
Bệnh nhân cần nhập viên theo dõi khi:
- Chưa có CT scan sọ não
- CT scan nảo có dấu hiệu bất thường
- Bệnh nhân quay laị cấp cứu lần hai
- Tất cả bệnh nhân có vết thương sọ não
- Bệnh sử ghi nhận giảm, mất tri giác lâu
- Tri giác thay đổi sau chấn thương sọ não
- Nhức đầu vừa, nặng
- Có dấu hiệu ngộ độc rượu, độc chất
- Có dấu nứt sọ
- Chảy dịch nảo tủy ra mủi, qua tai
- Có các thương tổn khác kèm theo
- Khi về nhà không có người bên cạnh
- Glassgow dưới 14 điểm
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU
1. ĐẠI CƯƠNG
Khung chậu gồm có 2 xương chậu, tiếp giáp với nhau ở phía trước là khớp mu, tiếp giápvới xương cùng ở phía sau là khớp cùng chậu hai bên, tạo thành vòng chậu.Mỗi bên có ổ cối là thành phần của khớp háng.
Gãy khung chậu: là gãy hên vòng chậu, có thể ở một điểm hay nhiều điểm. Thường do cơ chế chấn thương manh hay có tổn thương phối hợp như CT ngực, bụng, tiết niệu sinh dục. Thường mất nhiều máu, dễ gây biến chứng sốc- tử vong.
2. PHÂN LOẠI GÃY KHUNG CHẬU
Gãy một phàn khung chậu: như gãy một phần cánh chậu, gãy một cành xương mu. Không làm mất vững khung chậu.
Gãy khung chậu thực sự: làm mất vững khung chậu.
Do 3 cơ chế chấn thương:
o Lực ép trước-sau: có thể một bên hoặc hai bên, ví như "mở quyển sách"
* Lực tác động một bên có thể gây toác xương mu và tổn thương dây chằng cùng chậu trước cùng bên.
* Lực tác động hai bên có thể gãy 4 cánh xương mu và toác khớp mu.
o Lực ép bên: lực dồn nén từ một bên, ví như “khép quyển sách”
Gãy hai cành xương mu cùng bên với di lệch chồng ngắn.
Tổn thương dây chằng cùng chậu sau, dây chằng cừng-gai và dây chằng cùng-ụ ngồi.
o Lực xé dọc: như té cao tì trên 1 chân làm một bên xương chậu di lệch lên trển.
Tổn thương toác khớp mu hay gãy 2 cành xương mu, gãy cánh chậu sau hoặc trật khớp cùng chậu.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng lâm sàng:
• Sưng to và bầm tím vùng chậu.
• Bầm máu vùng tầng sinh môn.
• Có thể biến dạng chân xoay trong, xoay ngoài hoặc ngắn chi.
• Ep và bửa hai mào chậu gây đau.
3.2 Cận lâm sàng:
• Xquang chẩn đoán gãy khung chậu. Có ba tư thế:
+ tư thế thẳng.
+ tư thế inlet.
+ tư thế outlet.
Có hai loại biến chứng:
4.1. Biến chứng sớm
- Sốc chấn thương: do mất máu và đau.
- Vỡ bàng quang.
- Đứt niệu đạo sau.
- Tổn thương mạch máu lớn vùng chậu.
- Thủng trực tràng.
- Gãy hở khung chậu.
4.2. Biến chứng muộn: do can lệch
- Hẹp tiểu khung (kiểu gãy khép quyển sách) gây sinh đẻ khó.
- Hẹp vùng cổ bàng quang gây phẫu thuật niệu đạo khó.
- Chân ngắn, đi khó, biến dạng cột sống.
5. ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU: cần ưu tiên điều trị các biến chứng và các tổn thương đi kèm. về gãy khung chậu có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.
5.1. Điều trị bảo tồn:
Nằm nghỉ tại giường, từ 2-4 tuần, cho các gãy ít di lệch và tương đối vững.
Nằm treo võng để sửa di lệch toác khớp mu.
Kéo tạ liên tục qua định xuyên hai lồi cầu xương đùi để sửa các di lệch lên trên. Cố định ngoài (CĐN) khung chậu: giảm đau, giảm chảy máu, sửa các biến dạng xoay trong hay xoay ngoài. Một số hạn chế của CĐN: không dùng được khi có gãy cánh chậu, khả năng sửa các biến dạng lên trên rất kém, cần theo dõi nhiễm trùng chân định.
5.2. Điều trị phẫu thuật: kết hợp xương bên trong các gãy khung chậu
Chỉ định khi gãy khung chậu có di lệch mà không thể nắn chỉnh bằng cố định ngoài.
Thường áp dụng khi có trật khớp cùng chậu, toác khớp mu hay gãy cánh chậu phức tạp.
Phương tiện kết hợp xương thông thường là nẹp tạo hình và vít 3.5.
Một số đường mổ đặc biệt dùng cho khung chậu, có thể vào lối trước hay lối sau. Nẹp ốc khung chậu
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
1. ĐẠI CƯƠNG
Thân xương đùi tính từ dưới mấu chuyển bé 5cm đến điểm trên lồi củ khép 6cm. Xương đùi to khỏe, mạch máu cung cấp rất phong phú và do vậy khả năng lành rất tốt. Gãy xương đùi thường gặp ở trẻ em và người trưởng thành.
Gãy thân xương đùi là thứ phát sau 1 chấn thương rất mạnh, trực tiếp hoặc là 1 lực gián tiếp chuyển qua gối trong tư thế gấp, chiếm 75% các trường hợp. Tai nạn ô tô là phổ biến cho nguyên nhân này. Gãy xương đùi do 1 chấn thương nhẹ rất hiếm gặp, thường là do gãy xương bệnh lý.
2. PHÂN LOẠI
Gãy thân xương đùi được chia làm 3 loại:
Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn thân xương đùi.
Gãy nhiều mảnh của thân xương đùi.
Gãy hở thân xương đùi.
Gãy xương nhiều mảnh còn được phân loại thêm nữa bởi Winquist dựa vào kích thước mảnh gãy.
Gãy độ I: mảnh gãy nhỏ (<25% chiều rộng của thân xương đùi) hoặc không có mảnh gãy.
Gãy độ II: mảnh gãy 25% - 50% chiều rộng của thân xương.
Gãy độ III: mảnh gãy hình bướm > 50% chiều rộng của thân xương.
Gãy độ IV: gãy nhiều mảnh toàn thân xương với sự phức tạp mật trụ của vỏ xương.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng:
Bệnh nhân vào viện với đau rất nặng ờ chi bị chấn thương có thể gây shock. Nhìn thấy biến dạng ở đùi, chi có thể bị chồng ngắn và có thể cảm giác tiếng lạo xạo khi di chuyển. Đùi sẽ bị sưng to và căng do xuất huyết tạo máu tụ.
Thăm khám thần kinh nên được thực hiện để đánh giá chức năng của thần kinh tọa. Tổn thương động mạch rất hiếm nhưng chúng cũng phải loại trừ bằng cách thăm khám trước tiên. Tổn thương động mạch đi kèm với gãy thân xương đùi nên được nghi ngờ khi: máu tụ lan rộng, mất mạch hoặc mạch yếu, dấu hiệu thần kinh tiến triển trong gãy xương kín.
3.2. Cận lâm sàng:
X-quang thường quy bình diện thẳng nghiêng cho phép chẩn đoán gãy xương. Hình ảnh x-quang khớp gối và khớp háng nên được thực hiện để đánh giá các tổnthương đi kèm.
4. BIẾN CHỨNG
- Sốc do đau hoặc mất máu.
- Trật khớp, tổnthương mô mềm, dây chằng của khớp gối và khớp háng.
- Tổn thương thần kinh và mạch máu và chènép khoan là biến chứngít gặp
- Gãy cổ xương đùi cùng bên gãy thân xương đùi chiếm 6%.
- Cal lệch hay chậm liền xương, gãy định nẹp và nhiễm trùng là biến chứng sau mổ.
5.1. Sơ cứu
Chống shock, hồi sức, giảm đau.
Cố định tạm bằng nẹp thomas hoặc 3 nẹp gổ dài (1 từ bàn chân đến nách, 1 từ gót chân đến dưới xương bả vai, 1 từ mắt cá trong đến háng).
Di chuyển cẩn thận.
Nếu có tổn thương thần kinh tọa đi kèm, nên đặt nẹp bột để tránh tổn thương thần kinh thêm nữa.
Trong thời gian chờ mổ có thể xuyênđịnh kéo tạ tạm thòi.
5.2. Điều trị thực thụ:
Gãy kín:
Đóng định nội tủy kín.
Kết hợp xương nẹp vít.
Gãy hở:
Những gãy xương hở cần cắt lọc cấp cứu và có thể xuyên định kéo tạ tạm thòi. Đối với gãy hở độ I và II có thể điều trị với định nội tủy kín ngay, với tỉ lệ nhiễm trùng là 2 %. Cố định ngoài sử dụng cho bệnh nhân gãy hở độ IIIB và IIIC.
Bottom of Form
CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH
I. Định nghĩa
- Chèn ép khoang chỉ sự tăng cao áp lực trong một (|hay nhiều) khoang đủ lớn và đủ lâu, làm giảm lưu thông máu qua khoang, dẫn tói thiếu máu cục bộ.
- Nếu áp lực khoang kéo dài sẽ gây ra:
• các tổn thương cơ
• các tổn thương thần kinh
II. Đại cương
- Áp lực trong khoang bình thường
- Áp lực trong khoang bình thường là 0-5mmHg. Khi gồng cơ chủ động rồi thả lỏng: áp lực tăng đến 50mmHg rồi tụt xuống 30mmHg, chỉ 5 phút sau trở lại chỉ số bình thường ban đầu.
- Ranh giới giữa khoang kính bao gồm:
o Xương: rất cứng hoàn toàn không đàn hồi.
o Cân mạc: kém đàn hồi.
o Da: rất đàn hồi.
Như vậy yếu tố chính tạo ra khoang kín kém đàn hồi là cân mạc.
Các tổ chức trong khoang
• Xương rất cứng, không bị ảnh hưởng trước mắt của tăng áp lực trong khoang.
• Trục mạch máu chính: thường không không chịu ảnh hưởng cửa C.E.K( do áp lực khoang không đủ lớn để gây ảnh hưởng)
• Hai thành phần chính: cơ và thần kinh chịu tác động chính của tình trạng thiếu máu cục bộ.(Da đôi khi bị ảnh hưởng nếu C.E.K. quá nặng)
m. Phân loại
Có 2 loại chèn ép khoang
• Chèn ép khoang cấp tính
• Chèn épkhoang mạn tính
1. Chèn ép khoang cấp tính
C.E.K cấp tính là thể C.E.K nặng, diễn ra nhanh chóng, cấp tính. Do các chấn thương mạnh gây ra (gãy xương v..v..),nếu C.E.K kéo dài các tổn thương sẽ không thể tự phục hồi được (lưu thông máu ở các mạch máu chính vẫn bình thường)
Hai yếu tố đáng lưu ý là:
• Áp lực tăng cao
• Thời gian chèn ép kéo dài.
2. Chèn ép khoang mạn tính
Do vận động xảy ra khi vận động manh kéo dài, gây thiếu máu, đau.
Giảm khi nghỉ ngơi,ngưng vận động
Lịch sử
1850 Hildebraind mô tả.Mô tả kỹ 1881 Richard Von Volkrnannn. Đầu thế kỷ XX mô tả kỹ triệu chứng chèn ép khoang 1966 Seddon: Thấy cần mổ cân mạc sớm để điều trị chèn ép khoang dù mạch vẫn còn đập. Mc Quillan & Nolan kết luận thực hiện mở cân mạc chậm trong chèn ép khoang là nguyên nhân duy nhất gây thất bại điều trị.
IV. Nguyên nhân
Các nguyên nhân làm tăng dung tích trong khoang
1. Gãy xương chấn thương
Chiếm 45% các C.E.K. cấp tính(Muraback, Hargens, 1981).
Gãy xương kín và gãy xương hở tỷ lệ C.E.K. cấp tính tương đương nhau
2. Tổn thương phần mềm
3. Các phẫu thuật chỉnh hình chương trình.
4. Trong các phẫu thuật có dùng các dụng cụ bơm huyết thanh dưới áp lực( nội soi khớp)
5. C.E.K cấp tính thứ phát sau phẫu thuật phục hồi tổn thương động mạch.
6. Truyền dịch
Thủng mạch máu.....
Các nguyên nhân làm giảm bớt khoang giải phẫu:
• Các nguyên nhân tác động từ bên ngoài cơ thể.
• Các loại băng,nẹp bó quá chật các chi: băng bột, nẹp tre, nẹp hoi, quần chống choáng V. V..
• Hậu quả của hội chứng vùi lấp chèn ép lên các chi.
• Các nạn nhân nằm bật động quá lâu theo một tư thế không thay đổi.
• Các nguyên nhân nội tại ở da và cân mạc
• Khâu kín cân mạc quá căng tức.
• Đóng cân mạc sau các phẫu thuật chương trinh ở chi.
• Khâu phục hồi các lỗ hỏng cân mạc trong trường hợp thoát vị cơ mạn tính do hoạt động quá mức.
• Khâu kín cân mạc sau phẫu thuật phục hồi động mạch.
Nguyên nhân phối hợp
Phỏng rộng và sâu do hai cơ chế:
- Lớp hoại tử mô bề mặt tạo ra kiểu garo cứng nhắc.
- Phản ứng phù nề làm tăng áp lực trong khoang.
V. Chẩn đoán chèn ép khoang cấp tính
a) Đe dọa C.E.K: biểu hiên bằng triệu chứng lâm sàng duy nhất là ĐAU theo 3 cách:
• Đau tự nhiên, dữ dội, ngày càng tăng
• Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng ở vùng khoang bị chèn ép
• Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn ép.
b) C.E.K rõ rệt: khi các dấu hiệu đau kể trên có kèm theo các các dấu hiệu thần kinh: Theo thời gian lần lượt thấy:
• Cảm giác tê bì kiến bò
• Giảm cảm giác
• Rối loạn vận động (vận động cơ yếu) là dấu hiệu chèn ép khoang quá muộn (không có khả năng phục hồi).
• Mạch ngoại biên: Thường thì còn, chỉ mất ở giai đoạn rất trể,khi có mạch không được loại trừ chèn ép khoang.
Chẩn đoán phân biệt
• Tổn thương mạch máu
• ít đau
• Mất mạch
• Áp lực khoang không tăng
• Tổn thương thần kinh
• Liệt ,mất cảm giác sớm
• Không đau hoặc ít đau
• Áp lưc khoang không tăng
VI. Điều trị
Để quyết định cách thức điều trị C.E.K. phải dựa vào yếu tố:
• Thời gian C.E.K
• Các triệu chứng lâm sàng chủ quan
• Dựa trên áp lực khoang: cho những trường hợp khó,hoặc cho C.E.K. mạn tính.
a. Thời gian chèn ép < 6 giờ: (Trong giai đoạn đe dọa CEK) điều trị bao gồm:
Tháo bỏ các nguyên nhân gây chèn ép từ bên ngoài (băng, bột chặt, cắt bỏ chỉ khâu khi da và cân mạc..v.v)
Theo dõi diễn biến CEK từng giờ Không kê cao chi dưới
b. CEK từ 6 đến 15 giờ phải phẫu thuật tức thì: rạch mở da và cân mạc để giải chèn ép.. Sau đó phải cắt lọc mô chết (đồng thời hoặc thì hai) để chống nhiễm trùng, không quên thám sát mạch máu.
c. CEK > 15 giờ cân nhắc giữa phẫu thuật giải chèn ép và phẫu thuật đoạn chi. Đôi khi phẫu thuật giải chèn ép gây nên trụy tim mạch kéo dài hay suy thận cơ niệu phải đoạn chi sớm đê cứu sông nạn nhân.
d. Nếu đã xuất hiện các dấu hiệu thần kinh (CEK rõ rệt) ngay khi có rối loạn cảm giác, thì chỉ định rạch mở cân mạc cấp cứu tức thì mới có hiệu quả phục hồi hoàn toàn.
Với trường hợp nạn nhân:
• Là trẻ em, hoặc
• Hôn mê, hoặc
• Được gây tê ngoài màng cứng, phong bế giao cảm hoặc được chích tĩnh mạch các thuốc gây nghiện, hoặc
• Nạn nhân đa thương
• Các nạn nhân đó không còn khả năng xác định chính xác các dấu hiệu lâm sàng chủ quan nữa. Chỉ đo áp lực khoang mới cho phép chẩn đoán xác định và chỉ định sớm phẫu thuật mở rộng cân mạc.
Ngưỡng áp lực khoang cần giải áp:
• Đa số chấp nhận 40mmHg # áp lực chèn ép mao mạch.
• Một số tác giả cho rằng 40mmHg, một số khác cho rằng 50mmHg. Nhưng ngưỡng chịu đựng khác nhau giữa các tác giả.
• ∆ P: Chênh lệch giữa áp lực tâm trương và áp lực mô khi ∆ p 10 - 30 mmHg
Hoặc
• Áp lực trung bình đ/m - áp lực mô = 30-40 mmHg là có thiếu máu nuôi. Dù điều trị C.E.K. trong giai đoạn nào cũng phải điều trị choáng chấn thương sớm và có hiệu quả
VII-Biến chứng
1- hội chứng Volkmann
2- liệt cơ
3- suy thận, dẫn đến tử vong
Bottom of Form
CHÈN ÉP THẦN KINH TRỤ
I. ĐẠI CƯƠNG
Thần kinh trụ xuất phát từ thân dưới của đám rối cánh tay, là thần kinh hỗn hợp chi phối cho cơ vùng cẳng tay và bàn tay và cảm giác một nửa trong của ngón 4 và toàn bộ ngón 5 của bàn tay và mặt trụ của lưng bàn tay.
Vị trí chèn ép thần kinh trụ thường gặp nhất là vùng khuỷu (trong ống khuỷu)[l] và vùng cổ tay (ống Guyon)[2].
II. Nguyên nhân gây bệnh
Chèn ép thần kinh trụ ở khuỷu hay gần khuỷu:
- Sau gây mê, chấn thương kín, do biến dạng
- Rối loạn chuyển hóa: tiểu đường
- Tắc động mạch cánh tay tạm thòi trong suốt quá trình phẫu thuật (garô) [6]
- Cấy dụng cụừánh thai dưới da[7], tiêm mạch [8], hút thuốc lá [9].
- Dinh dưỡng kém làm teo cơ, mất lớp mỡ bảo vệ băng ngang khớp khuỷu
Chèn ép cổ tay và gần co tay:
-Bướu, hạch
- Chấn thương kín có hoặc không có gãy xương.
- Bất thường động mạch -Nguyên phát
III. Chẩn đoán 1.
Chẩn đoán xác định:
1.1. Lâm sàng:
a. Bệnh sử:
Khởi phát và diễn tiến của triệu chứng có thể khác nhau.
Nhiều bệnh nhân than phiền thay đổi cảm giác ở ngón 4,5. Hiếm khi bệnh nhân thật sự chú ý những cảm giác không thường xuyên, chủ yếu ở mặt bên trong của ngón 4 hơn là bên ngoài, tương ứng theo sự phân bố của thần kinh. Đôi khi ngón thứ 3 cũng bị, đặc biệt là mặt trụ.Những thay đổi cảm giác có thể là cảm giác tê hoặc đau nhói hoặc bỏng. Đau hiếm khi xuất hiện ở bàn tay.
Bệnh nhân có thể than phiền bị yếu nhung chỉ có ở những động tác khéo léo. Một dấu hiệu kinh điển của bệnh thần kinh trụ là dấu Wartenberg, do yếu cơ gian cốt không thể khép ngón 5 vào ngón 4.
Đôi khi bệnh nhân ghi nhận có yếu động tác kẹp ngón cái và ngón 2 do yếu cơ khép ngón cái và cơ liên cốt mu tay thứ 1.
b. Khám lâm sàng:
- Ngón 4,5 duỗi ở khớp bàn đốt và gấp ở khớp liên đốt.
- Ngón 5 lệch hướng tạo dấu hiệu Wartenberg (do cơ duỗi ngón 5 được thần kinh quay chi phối bám vào bên trụ ngón 5)Froment dương tính
Bình thường- Dấu Froment: yếu động tác kẹp giữa ngón 1 và ngón 2
Hình 1: Dấu Wartenberg
Chèn ép thần kinh trụ ở khuỷu (hội chứng ống khuỷu):
- Dấu Tinel ở khuỷu: người khám gõ bằng búa phản xạ lên thần kinh trụ trong rãnh trụ và cả ống trụ. Dấu Tinel (+) nếu bệnh nhân có cảm giác dị cảm ở những phần bàn tay do thần kinh trụ chi phối, đặc biệt là hai ngón 4,5. Dấu Tinel có độ nhạy không cao nhưng được xem là khá chuyên biệt nếu thực hiện đúng.
- Teo và yếu cơ: những cơ bàn tay do thần kinh trụ chi phối quan trọng nhất để kiểm tra là cơ liên cốt lưng đầu tiên và cơ dạng ngón út. Ở cẳng tay, gân gấp sâu ngón 4,5 (gấp đốt xa các ngón này) và gấp cổ tay trụ (gấp cổ tay nghiêng trụ).
- Nếu các cơ nội tại của bàn tay và vùng cẳng tay bị thì tổn thương nằm ở vùng khuỷu, nếu chỉ có cơ ở bàn tay bị thì khả năng tổn thương ở vùng cổ tay.
Chèn ép thần kinh trụ dưới khuỷu:
- Yếu cơ gian cốt và cơ mô út mà không mất cảm giác: chèn ép nhánh vận động bàn tay trong sâu sau khi chia nhánh cảm giác ở nông nhưng trước khi cho nhánh tận vào cơ mô út
- Yếu cơ gian cốt mà không mất cảm giác: do chèn ép nhánh vận động ở sâu sau khi cho nhánh tận vào cơ mô út.
- Yếu cơ gian cốt và cơ mô út kèm theo rối loạn cảm giác ngón 5: nghỉ nhiều đến chèn ép ống Guyon cả nhánh sâu vận động và nhánh nông của cảm giác.
- Mất cảm giác đơn thuần với nhánh thần kinh cảm giác da mặt lưng trụ bình thường, nhánh da mặt lừng bình thường, và vận động bình thường: do tổn thương nhánh cảm giác nông đơn độc, khả năng chèn ép đầu xa của ống Guyon.
- Yếu cơ gian cốt và mất cảm giác nhưng còn chức năng cơ mô út và vùng cảm giác dưới da lưng bàn tay do thần kinh trụ chi phối: là do chèn ép nhánh vận động sâu và nhánh cảm giác tận nông dưới điểm phân nhánh cho cơ vừng mô út đã tách ra nhánh vận động sâu.Thần kinh trụ: cẳng tay, ống Guyon- Sơ đồ cảm giác thần kinh trụ vùng cẳng bàn tay: nếu vùng cảm giác bị tổn thương mờ rộng hơn 2,5 cm lên trên nếp cổ tay dọc theo mặt trong của cẳng tay thì có thể bao gồm tổn thương rễ thần kinh (C8/T1) hoặc đám rối cánh tay. [3,4,5]
Thần kinh trụ: cẳng tay, ống Guyon
Hình 3: Sơ đồ cảm giác thần kinh trụ cẳng bàn tay
1.2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm: có thể xác định những nguyên nhân gây chèn ép (bướu, nang...) và những thay đổi cấu trúc thần kinh, thay đổi kí ch thước ở vị trí chèn ép [ 10], [ 11 ].
- MRI: vai trò của MRI trong đánh giá thần kinh trụ và những bệnh lý thần kinh ngoại biên tiếp tục phát triển. Tại thòi điểm này, MRI được chọn lọc chụp cho những trường hợp đặc biệt như chèn ép nghi ngờ do khối u [ 12].
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh thần kinh do rượu
- Xơ cứng cột bên teo cơ
- Viêm cột sống dính khớp
- Tổn thương thần kinh ngoại biên do chấn thương
IV. Điều trị
1. Điều trị bảo tồn:
- Thuốc kháng viêm Nonsteroid (NSAIDs)
- Giảm đau thần kinh: Gabapentin; Pregabalin
- Thuốc giảm đau gây nghiện
- Nẹp hạn chế tầm vận động của khớp và làm lớp đệm tránh chèn ép [ 13 ]
- Sử dụng nẹp đêm giúp giới hạn gấp và duỗi khuỷu vào ban đêm cũng cho thấy có hiệu quả [ 14]. Tập các bài tập trượt thần kinh, thúc đẩy sự vận động mềm mại của thần kinh bên trong ống khuỷu để giảm dinh và những nguyên nhân sinh lý khác [15,16,17]
2. Điều trị phẫu thuật:
Neu phương pháp điều trị bảo tồn thất bại và bệnh nhân có chèn ép nặng hoặc tiền yếu hoặc teo cơ, thì có chỉ định can thiệp phẫu thuật. Các kỹ thuật như là:
- Giải phóng đơn giản mạc gân gấp cổ tay trụ
- Chuyển thần kinh trụ ra trước, dưới da hoặc dưới cơ (trong trường hợp bệnh thần kinh trụ tại khuỷu) [18]
- Giải phóng ống Guyon trong chèn ép ở cổ tay [2]
I. PHẠM VI ÁP DỤNG
Các trường hợp sỏi mật
II. ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)
Sỏi mật là bệnh thường gặp. sỏi có thể ít hay nhiều, nằm ở bất kỳ vị trí nào của đường mật trong và ngoài gan.
- Sỏi đường mật (SĐM) có thể được thành lập ngay trong hệ thống dẫn mật được gọi là SĐM tiên phát hoặc sỏi từ túi mật di chuyển xuống đường mật chính được gọi là SĐM thứ phát.
- SĐM được gọi tên dựa vào thành phần cấu tạo chính là cholesterol hay sắc tố mà có tên gọi là sỏi cholesterol hay sỏi sắc tố.
- SĐM có thể chưa có triệu chứng được phát hiện tình cờ khi làm siêu âm hay chụp CT-scan, hoặc SĐM gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật.
III. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh sỏi mật được thấy ở mọi nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật mỗi nước một khác như Mỹ vào khoảng 10%, ở châu Phi khoảng 5%, còn nước ta chưa có thống kê lớn để biết tỷ lệ chính xác. Tuy nhiên, qua một số điều tra cho thấy tỷ lệ mắc sỏi mật ở Việt Nam là từ 3,32% đến 6,11% trong đó sỏi túi mật chiếm đa số. Những năm gần đây, tại các cơ sở điều trị, siêu âm cho thấy tỷ lệ sỏi túi mật nhiều gấp 2 đến 3 lần sỏi ống mật chủ
IV. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Qua các phân tích về thành phần sỏi, kích thước, số lượng, vị trí, điều kiện sống, ... thấy có một số yếu tố sau:
- Sỏi túi mật được thành lập trong túi mật, có thành phần hoá học rất khác nhau. Các thành phần cấu tạo cơ bản của sỏi gồm cholesterol, calcium bilirubinate, calcium carbonate, có thể đơn thuần hay phối hợp với nhau. Tóm lại, sỏi túi mật gồm 2 loại chính sỏi cholesterol và sỏi sắc tố.
- SĐM thứ phát có nguồn gốc từ STM nên thường là sỏi cholesterol, STM đi chuyển được xuống đường mật chính thường là kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để rơi xuồng đường mật; khoảng 10-15% các trường hợp STM có kèm theo SĐM. Trong đường mật chính sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước sỏi lớn dần đến khi được phát hiện.
- SĐM tiên phát được thành lập ngay tại hệ thống dẫn mật, đa số là sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần chính là calcium bilirubinat. Bệnh sinh của SĐM tiên phát là do vi trùng từ đường tiêu hóa đến đường mật (thường gặp nhất là E. coli); vi trùng này sẽ tiết ra enzym β -glucuronidase sẽ biến đổi “bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết hợp” và kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat không tan trong nước; sỏi nhỏ này có thể trôi xuống tá tràng hoặc trở thành một hạt nhân (nodus) để thành lập nên các sỏi lớn. sỏi sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm và dễ bóp bể. Một nguyên nhân sinh bệnh khác là sự nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như lãi đũa, sán lá gan (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis...). Khi có SĐM khoảng 70 - 90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật (bacterbilia), hầu như luôn có vi trùng trong sỏi sắc tố.
- Néu SĐM thứ phát (sỏi từ túi mật) có nguyên nhân là rối loạn biến dưỡng cholesterol, thì SĐM tiên phát có nguyên nhân từ sự nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng từ đường tiêu hóa chủ yếu do tình trạng vệ sinh ăn uống kém. Do đó có tác giả đã nhận định SĐM thứ phát gặp nhiều ở các nước công nghiệp phát triển và SĐM tiên phát gặp nhiều ở các nước ít phát triển có đời sống kinh tế xã hội còn thấp kém, và khi điều kiện vệ sinh được cải thiện thì tỷ lệ SĐM tiên phát giảm rõ rệt.
V. YẾU TỐ NGUY CƠ
- Tuổi: Càng lớn tuổi, tỉ lệ tạo sỏi càng tăng, có thể do thay đổi thành phàn dịch mật, tăng lượng cholesterol bão hòa và tăng sự tổng hợp Cholesterol nội sinh của gan, trong khi tiết muối mật và Phospholipid bình thường hoặc tăng sự hoạt động của 7-hydroxylase (enzym làm hạn chế tổng hợp muối mật)
- giới: Nữ giới có tỉ lệ mắc sỏi cholesterol nhiều hơn nam giới, có thể do Estrogen làm tăng tiết Cholesterol và Progesterol làm giảm co bóp túi mật.
- Chế độ ăn: ăn nhiều thức ăn có chỉ số calo cao, ăn nhiều chất béo và ít chất xơ.
- Uống rượu: Nghiên cứu cho thấy nồng độ Cholesterol tăng cao ở những người uống rượu và xơ gan do uống rượu dẫn tới dễ tạo sỏi.
- Béo phì: Người béo phì có lượng Cholesterol được tổng hợp cao và tiết nhiều cholesterol vào dịch mật làm nồng độ Cholesterol tăng cao.
- Có thai: ghi nhận có liên quan giữa số lần mang thai và nguy cơ tạo sỏi, có thai làm thể tích túi mật giảm dẫn đến giảm co bóp túi mật.
- Sử dụng Hormon: Estrogen có vai trò rất quan trọng, kích thích các receptor ở gan làm tăng bắt giữ cholesterol từ thức ăn và tăng tiết cholesterol vào dịch mật. Estrogen và thuốc tránh thai làm giảm tổng hợp muối mật, tăng lượng cholesterol không ester hóa làm tăng nguy cơ tạo sỏi.
- Ký sinh trùng: Nhiễm ký sinh trùng như giun đũa hay sán lá gan là yếu tố thuận lợi, trứng của chúng là nguyên nhân gây tắc nghẽn và xơ hóa đường mật.
- Nhiễm khuẩn: Tìm được E.coli trong mật trên hơn 90% bệnh nhân có sỏi nâu. Chúng là nguyên nhân chính gây sỏi thuộc dạng này.
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng:
o Viêm túi mật cấp: Đau vùng dưới sườn phải kèm theo tình trạng nhiễm trùng toàn thân. Viêm túi mật mạn có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng với nghiệm pháp Murphy dương tính. Chỉ 30% có triệu chứng đau, 70% còn lại không có triệu chứng gì (sỏi câm), theo dõi số bệnh nhân này sau 5 năm có 10% có triệu chứng, 15 năm 18% có triệu chứng. Như vậy đối với bệnh nhân có sỏi câm không cần thiết phải cắt túi mật phòng ngừa trừ trường hcrp bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc có bệnh van tim, do đối tượng này sẽ có biến chứng nặng nếu bị viêm túi mật.
o Sỏi ống mật chủ với tam chứng Charcot điển hình: gồm có đau hạ sườn phải, sốt và vàng da.
- Đau hạ sườn phải biểu hiện bằng cơn đau quặn có thể gặp do sỏi kẹt cổ tủi mật, sỏi kẹt đường mật hoặc các nguyên nhân khác. Trong trường hợp điển hình đau xuất hiện đột ngột vùng hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai phải, thường đau thành cơn làm người bệnh lăn lộn, không dám thở mạnh; không điển hình có thể chỉ đau âm ỉ hoặc có cảm giác tức nặng hay gặp ở người già có thể trạng suy kiệt...
- Sau đó sốt xuất hiện, là dấu hiệu của viêm nhiễm, sốt gặp ở khoảng 90% các ca viêm đường mật, thường sốt cao lạnh run.
- Cuối cùng biểu hiện vàng da và củng mạc mắt do tắc mật, tùy theo mức độ tắc mật mà vàng da nhẹ hay đậm, chỉ trong trường hợp sỏi đơn thuần ở túi mật mới không gây vàng da. Khoảng 50-70% các trường hợp viêm đường mật có biểu hiện điển hình của tam chứng Charcot.
Cận lâm sàng:
o Bilan xét nghiệm thường quy
- Các xét nghiệm thường quy chuẩn bị mổ.
- CTM: Bạch cầu tăng cao khoảng 75% các trường hợp, CRP tăng (Bạch cầu tăng hay không tùy thuộc tình trạng lúc nhập viện có nhiễm trùng hay không)
- Bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp > bilirubin gián tiếp.
- SGOT và SGPT tăng.
- Amylase huyết thanh tăng > 2 lần nếu có viêm tụy kèm theo.
- Cấy máu: bệnh nhân có VĐM cấp với sốt lạnh run biểu hiện tình trạng du khuẩn huyết, do đó lấy máu lúc lạnh run để xác định vi trùng gây bệnh và kháng sinh đổ trong trường hợp điều trị kháng sinh ban đầu thất bại. Khoảng 50% cấy máu (+) và thường thì vi trùng phân lập trong máu phù hợp với vi trùng ứong đường mật lúc mổ. Các vi trùng thường gặp theo thứ tự là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus íaecalis (khoảng 2/3 trường hợp là đa vi khuẩn); các vi trùng yếm khí ít gặp hơn và thường là Bacteroides flagilis.
- Siêu âm bụng:là phương tiện chẩn đoán sỏi mật có độ chính xác khá cao, không xâm hại, rẻ tiền, nhanh chóng có thể thực hiện tại gường cho bệnh nhân nặng, thực hiện được nhiều lần liên tiếp.Ngoài ra, siêu âm còn cho biết tình trạng dãn đường mật trong và ngoài gan, phát hiện hơi trong đường mật, áp xe gan, xơ gan, tình trạng tuỵ.
o Bilan xét nghiệm chẩn đoán
- Siêu âm bụng: Túi mật có sỏi với bóng lưng điển hình kẹt ở vùng phễu hoặc ống túi mật, thành dày và không đều, có thể có ít dịch xung quanh. Hoặc đường mật dãn kèm hình ảnh sỏi có bóng lưng điển hỉnh.
- CT: phát hiện sỏi trong gan với độ nhạy và độ chuyên gần giống như siêu âm, có giá trị hơn siêu âm trong phát hiện tổn thương đi kèm hoặc các bệnh lý khác.CT thường được chỉ định khi siêu âm gặp khó khăn như bệnh nhân béo phì, có nhiều hoi trong ruột...
- MRI: Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc mật cho biết những chi tiết giải phẫu rõnét, độ chính xác cao, khảo sát thương tổn thành đường mật, gan và mô mềm quanh đường mật và không gây nhiễm xạ.
- Chụp mật - tụy ngược dòng (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography): Là chẩn đoán hình ảnh xâm nhập nhẹ, qua ống nội soi xuống đến tá tràng D2, một ống thông được đưa vào đường mật qua cơ vòng Oddi và thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. Cho hình ảnh đường mật tụy rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật vị trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật, sinh thiết; ngoài ra ERCP còn có khả năng điều trị các thương tổn làm tắc hẹp đường mật tụy như lấy sỏi đường mật, đặt stent, cắt cơ vòng Oddi.
- Chụp mật xuyên gan qua da (PTC = Percutanous Transhepatic Cholangiography), Là một chẩn đoán hình ảnh xâm nhập, với sự hướng dẫn huỳnh quang hoặc siêu âm,một kim Chiba chuyên dùng được đâm qua da vào đến đường mật trong gan, sau đó thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. PTC cho hình ảnh đường mật rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật cao, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật; ngoài ra PTC cũng có khả năng điều trị như giải áp đường mật.
- Chụp đường mật trong lúc mổ: chất cản quang được bơm trực tiếp vào đường mật trong quá trình mổ để cho hình ảnh hệ thống ống dẫn mật. Nó được chỉ định khi nghi ngờ có sỏi trong ống mật chủ.
2. Chẩn đoán phân biệt Thủng ổ loét dạ dày tá ừàng Viêm tuỵ cấp Giun chui OMC Bệnh động mạch vành Viêm ruột thừa Viêm loét dạ dày tá tràng Cơn đau quặn thận phải Viêm gan
Ung thư đường mật, ung thư đầu tuy,...
VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP
1. Nguyên tắc điều trị: Viêm túi mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn. Bệnh nhân nên được theo dõi tại khoa ngoại.
Điều trị nội: Giai đoạn sớm (I và II) chỉ cần điều trị nội khoa chưa cần mổ cấp cứu và bao gồm những bước sau:
- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy
- Truyền dịch
- Sử dụng thuốc ức chế phó giao cảm ( ức chế thần kinh X, giảm tiết acid, giảm co thắt cơ oddi, giảm co bóp của túi mật)
- Theo dõi bệnh nhân : Theo dõi công thức bạch cầu, CRP, nhiệt độ, khám bụng sau mỗi 2-3 giờ bởi cùng một bác sĩ
- Không dùng kháng sinh vì làm lu mờ triệu chứng làm cho theo dõi bệnh khó khăn.
Neu hết triệu chứng, nên xắp xếp mổ theo chương trình, khoảng 25% bệnh nhân điều trị nội khoa diễn biến thành hoại tử hay viêm phúc mạc cần mổ cấp cứu.
1.1 Điều trị nội giai đoạn muộn viêm hoại tử hay thủng túi mật (III và rv):
Hồi sức và chuẩn bị mổ cấp cứu:
- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy
- Truyền dịch bù nước điện giải.
- Kháng sinh phổ rộng và phối hợp: (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh B VND Gia Định)
- Điều trị bệnh lý kèm theo: Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết,...
1.2 Điều trị phẫu thuật:
- Mổ nội soi cắt túi mật.
- Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độc nặng, có bệnh mãn tính như đái tháo đường, lao phổi, suy tim, bệnh lý mạch vành,... thì chỉ dẫn lưu túi mật.
- Bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 72 giờ túi mật viêm mủ, hoại tử thì nên cắt bỏ túi mật.
2. Viêm túi mật mạn.
2.1 Điều trị nội:
- Chế độ ăn giảm béo.
- Ăn kiêng để giảm cân.
- Dùng thuốc ức ché phó giao cảm.
2.2 Điều trị phẫu thuật:
Hầu hết các trường hợp có thể mổ cắt túi mật nội soi, một số ít phải mổ mở do bệnh lý đi kèm nặng chống chỉ định mổ nội soi, bệnh nhân mổ bụng nhiều lần cần cân nhắc mổ nội soi, trong khi mổ nội soi khó hoặc phẫu thuật viên không thể giải quyết bằng nội soi.
Sỏi đường mật:
- Mục tiêu của điều trị là lấy sỏi, làm thông thương đường mật trở lại và loại trừ những chỗ hẹp (nếu có).
- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng không có biểu hiện nhiễm trùng hay đang ữong tình trạng nhiễm trùng, có khi là sốc nhiễm trùng. Điều trị nội khoa rất quan trọng phải đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, càng sớm càng tốt và phẫu thuật sớm.
3. Điều trị nội khoa:
- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy
- Truyền dịch bù nước điện giải.
- Kháng sinh phổ rộng và phối hợp: Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BVND Gia định. Trong trường hợp sỏi mật có biến chứng nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm đường mật, áp xe gan đường mật, choáng nhiễm trừng,...) sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Hội bệnh nhiễm Hoa kỳ 2010.
|
Nhóm bệnh nhân |
Đơn trị liệu |
Đa trị liệu |
|
Người trưởng thành |
Cefbxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecyclin hoặc Ticarcillin-Clavulanic acid |
Meưonidazol kết hợp với Cephazolin, Ceturoxim, Ceftriaxon, Cefbtaxim, Ciprofloxacin hoặc Levoíloxacin** |
|
Bênh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ* |
Imipenem-cilastatin, Meropenem, Doripenem hoặc Piperacillin-tazobactam |
Metronidazol kết hợp với Cetepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin** |
* Các yếu tố nguy cơ:
-Lớn tuổi, suy đa tạng, dinh dưỡng kém.
- Suy giảm miễn dịch.
- Viêm phúc mạc toàn thể, APA CHE >15, hoặc điều trị ban đầu muộn > 24 giờ.
** Fluroquinolon chi được sử dụng khi tỉ lệ nhạy với E. coli > 90% tại nơi sử dụng.
Ngưng kháng sinh khi bệnh nhân không sốt và bạch cầu về bình thường
- Điều trị bệnh lý kèm theo: Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết,...
- Hồi sức tích cực trong trường hợp chuẩn bị sốc, đang trong tình trạng sốc, đưa bệnh nhân về trạng thái ổn định, để có thể phẫu thuật ngay.
4. Điều trị thủ thuật lấy sỏi: Nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi (ERCP), có thể thực hiện thủ thuật cắt cơ vòng oddi giải áp đường mật, đặt stent dẫn lưu dịch mật, lấy sỏi, tán sỏi, lấy giun trong OMC.
- sỏi OMC, OGC.
- Kích thước sỏi 2-3 cm.
- Số lượng sỏi không quá nhiều.
5. Điều trị phẫu thuật lấy sỏi:
5.1 Phẫu thuật nội soi: Có thể thực hiện mổ chương trinh hay mổ cấp cứu.
o Sỏi OMC kèm sỏi túi mật: cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr
o Sỏi OMC không lấy qua ERCP được do túi thừa tá tràng, có quá nhiều sỏi OMC, sỏi lớn > 3 cm, hẹp đường mật hay vì lý do kỹ thuật không lấy được
o Sỏi OMC kèm sỏi đường mật trong gan: mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr
5.2 Phẫu thuật mổ mở:
o Bệnh nhân mổ nhiều lần, phẫu thuật nội soi khó.
o Tình trạng bệnh nhân nặng, bệnh lý nội khoa nặng kèm theo như suy hô hấp, suy tim..
o Nội soi có biến chứng,
o Thủ thuật ERCP biến chứng nặng,
o Kèm mở đường mật qua nhu mô gan lấy sỏi
o Kèm cắt gan khi sỏi khu trú ở một hạ phân thuỳ, một phân thuỳ gan không lấy được qua đường OMC do hẹp đường mật dưới sỏi hoặc teo nhu mô gan, tổn thưorng nghi ngờ ác tính, tạo nhiều ổ áp xe gan nhỏ khu trú và chảy máu đường mật.
o Kèm tạo đường hầm mật-ruột-da (quai hỗng tràng Roux-en-Y) trong trường hợp sỏi đường mật tái phát nhiều lần, sỏi trong gan không thể lấy hết qua lần mổ, hẹp đoạn cuối OMC.
I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại BV Nhân dân Gia Định, được chẩn đoán sỏi thận và điều trị ngoại trú hoặc nội trú.
II. ĐẠI CƯƠNG
Sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết tủa tạo thành sỏi của một số thành phần trong nước tiểu, ở đường niệu trên trong những điều kiện lý hoá nhất định, sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gây nguy hại cho sức khỏe và tính mạng người bệnh.
III. DỊCH TỄ HỌC
Sỏi thận là một bệnh khá phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý đường tiết niệu sau nhiễm trùng tiểu và tiền liệt tuyến.
Tần số mắc bệnh là 1-15% tuỳ theo từng vùng (Campbell, 2007), tùy theo tuổi, giới, vùng địa lý. Nam giới mắc bệnh gấp 3 lần nữ giới. Tuổi trung bình thường gặp của sỏi niệu 20-40 tuổi. Người da trắng mắc bệnh nhiều gấp 4-5 lần người da đen.
Ở các nước đang phát triển nằm ở vùng nhiệt đới tần số mắc bệnh cao hơn. Một số quốc gia có tần suất sỏi niệu cao là Anh, các nước Scandinavia, Địa Trung Hải, Bắc An Độ, Pakistan, Trung Âu, Bắc úc Châu, Malaysia, Trung Quốc và Việt Nam.
Một số yếu tố cũng góp phần thay đổi tần suất của sỏi đường tiết niệu như vùng khí hậu, mùa trong năm, lượng nước uống vào cơ thể hàng ngày, chế độ ăn và nghề nghiệp. Yéu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu da đen đã được nhiều tác giả nghiên cứu (Lịunghall, 1987). Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng. Các thức ăn giàu protein, đường tinh khiết, giàu natri, axalat, ít sợi xơ làm tăng Calci, acid urit, oxalat. Làm giảm PH nước tiểu và nồng độ citrat trong nước tiểu (Fellstrom, 1985). Chế độ uống nước không đầy đủ làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu.
Việt Nam cũng là “Vùng sỏi”, tại bệnh viện Bình Dân tỷ lệ bệnh nhân sỏi niệu là 22% (Ngô Gia Hy, 1981). số bệnh nhân phẫu thuật sỏi niệu đứng hàng đầu trong các phẫu thuật đường niệu, khoảng 30-40% (Nguyễn Kỳ và cs.). Trong đó, thận là cơ quan niệu có sỏi nhiều nhất (Nguyễn Bửu Triều, 1997). sỏi thận chiếm 40% trong các loại sỏi ở đường tiết niệu (theo Ngô Gia Hy). Đối với sỏi Calci hay gặp nhất chiếm 80-90% (Trần Văn Sáng).
Quá trình hình thành sỏi thận rất phức tạp, do nhiều yếu tố phối hợp gây ra. Nguyên nhân sinh bệnh đến nay chưa được xác định rõ ràng.
1. CẤU TRÚC CỦA SỎI:
Bowman và Meckel đã nghiên cứu sỏi niệu và nhận thấy hòn sỏi có một cấu trúc đặc thù gồm 2 yếu tố:
- Chất Muco-protein có tác dụng như chất keo kết dính các tinh thể với nhau để tạo sỏi.
- Tinh thể của các chất trong nước tiểu gồm: Calci, Oxalat, Photphate, Magie, Urat, Cystine.
Khi nước tiểu cô đặc hoặc pH của nước tiểu thay đổi, thì các chất hoà tan trong nước tiểu sẽ kết tinh lại thành các tinh thể. Các tinh thể sẽ bị loại trừ theo dòng nước tiểu. Cần phải có chất muco-protein thì các tinh thể mới liên kết được với nhau để tạo ra hòn sỏi.
- Ket thể Carr ( Carr’s connecrection): Ở những người hay bị sỏi tái phát Carr nhận thấy ở đầu của những ống tập trung ở quanh các gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn cứng. Các kết thể này được cấu tạo bởi Calcium phosphate và muco-protein.
- Đám Randall: Randall cho rằng nếu tháp đài thận bình thường, nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp. Ngược lại, nếu vì một lý do nào đó như trong viêm đài bể thận, tháp đài thận bị biến thể, thường bị ở đài thận bị viêm, tháp đài thận bị mòn lõm thì tinh thể sẽ bị kết tủa lại ở tháp đài thận, tạo thành những đám vôi hoá, và sau đó bong ra và rớt xuống đài thận, tạo thành sỏi nhỏ sau khi đám vôi hoá bị bong ra khỏi tháp đài thận, tháp đài thận sẽ trở nên sần sùi, nơi đó sẽ là nơi để cho sỏi tiếp tục hình thành.
- Hoại tử của tháp đài thận: Trong một số trường hợp như đái tháo đường, nhiễm trùng đài bể thận mạn tính, hay trường hợp dùng các thuốc giảm đau kéo dài, người ta nhận thấy có hiện tượng hoại tử của tháp đài thận. Những đám tế bào hoại tử sẽ là nòng cốt để các chất hoà tan trong nước tiểu như calci đóng xung quanh và tạo ra sỏi. Nhiều tác giả đã cắt các hòn sỏi nhỏ ở đài thận thành các lớp mỏng và nhận thấy ở nhân của sỏi, các tế bào hoại tử còn tồn tại. Đó là những nhân khởi điểm của hòn sỏi.
- Mất cân bằng giữa các tinh thể hoà tan và dung môi nước tiểu: Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. Ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể. Nếu nồng độ của ion tăng đến mức bảo hoà, đạt đến ngưỡng hoà tan lúc này có thể kết tinh trên một nhân dị chất như sợi chỉ, tế bào hoại tử.. để tạo thành sỏi. Nếu nồng độ ion tiếp tục tăng đến mức quá bảo hoà, lúc này sỏi có thể kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất với nhiệt độ và PH của môi trường tác động lên các giai đoạn này, các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước ra ngoài cơ thể, hoặc kết tụ lại với nhau tạo thành sỏi.
2.1 Các loại sỏi thường gặp
2.1.1 Sỏi calci
Chiếm tỉ lệ 80-90% các trường hợp sỏi niệu. Bình thường calci sau khi được tái hợp thu lại ở các ống lượn. Calci trong nước tiểu tăng giảm theo tỷ lệ thuận với calci được lọc qua tiểu cầu thận. Nội tiết tố cận giáp sẽ làm tăng nồng độ calci hấp thụ qua ruột và đồng thời phóng thích calci từ xương qua máu, do đó sẽ làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu, do những nguyên nhân sau:
+ Cường tuyến cận giáp.
+ Gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
+ Dùng nhiều sinh tố D và corticoid.
+ Di căn của ung thư sang xương gây phá huỷ xương.
2.1.2 sỏi oxalate
Chiếm tỉ lệ khá cao ở các xứ nhiệt đới vì thường kết hợp với calci để tạo thành sỏi Calci-oxalat có liên hệ mật thiết với biến dưỡng glucid, protein. Thiếu sinh tố B6 trong cơ thể là nguyên nhân sinh ra sỏi Oxalat.
2.1.3 sỏi photphate
Thường gặp là loại sỏi amoni-magie-photphate, sỏi này chiếm 5-15% trong sỏi đường niệu. Có kích thước to, san hô màu trắng ngà, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn đặc biệt là do vi khuẩn proteus.
2.1.4 sỏi acid uric
Sỏi màu nâu nhẵn, PH nước tiểu thường nhỏ hơn 6, hay gặp 3 nguyên nhân sau:
• Cường acid uric niệu ( bệnh Gout)
• Tình trạng mất nước
• Các bệnh mạn tính (bệnh crohn, viêm đại tràng)
2.1.5 Sỏi cystin
Được hình thành do một khuyết tật của việc tái hấp thu ở ống thận của chất cystin và một số acid amin khác như: lysin, argmin. sỏi cystin ít gặp, không cản quang.
V. YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố liên quan đến quá trình hình thành sỏi thận bao gồm:
|
Di truyền |
Bệnh đa cystine niệu. Bệnh acid hóa ống thận. Bệnh xốp tủy thận. |
|
Địa dư |
Các vùng có khí hậu nóng và ẩm. |
|
Chế độ ăn |
Ăn nhiều Calci và Oxalate. Uống nước không đủ (dưới 1 lít/ ngày). |
|
Các dị tật bẩm sinh gây ứ đọng nước tiêu |
Hẹp khúc nối bể thận - NQ, thận móng ngựa, thận đa nang, niệu quản đôi, niệu quản phình to , sa niệu quản ... |
|
Nhiễm khuẩn niệu |
Thường gây ra sỏi amoni- magie-phosphate. |
|
Nghề nghiệp |
ít vận động, làm việc ở ngoài ười, làm việc mất nhiều mồ hôi... |
- Sỏi urate, cystine, pH nước tiểu thấp, uống ít nước, một số sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn hoặc các nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi. Khẩu phần ăn có nhiều oxalate cũng là một yếu tố thuận lợi. Tuy nhiên vai trò của ăn thức ăn có nhiều canxi gây tăng nguy cơ hỉnh thành sỏi là không rõ ràng. Ngày nay việc hạn chế canxi trong khẩu phần ăn không còn là phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa sỏi thận tiết niệu.
- Một số loại thuốc như Acetazolamide (Diamox), thuốc lợi tiểu quai, Glucocorticoids, Theophyline, Vitamin D và C là những tác nhân thúc đẩy quá trình hình thành sỏi canxi.
- Lợi tiểu nhóm Thiazides, Salicylate, Probenecid, Allopurinol là những tác nhân thúc đẩy quá trình hình thành tạo sỏi axit uric. Khi dùng thuốc như Triamterine, Acyclovữ, Indinavữ các thuốc này sẽ lắng đọng lên sỏi đã hình thành và làm sỏi phát triển nhanh và to hơn.
1. Lâm sàng
Phần lớn bệnh nhân có những triệu chứng đặc hiệu. Đôi khi những triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn. Ở Việt Nam, bệnh nhân sỏi thận vào viện thường trễ, sau khi đã điều trị ở nhà bằng nhiều phương pháp khác nhau không hiệu quả. Vì vậy đến khám chuyên khoa thường đã có biến chứng như nhiễm trùng niệu, viêm đài bể thận - thận, thận trướng nước, thận mủ...
• Đau lưng: là triệu chứng thường gặp, chiếm 60% các trường hợp, trong bệnh cảnh cấp còn gọi là cơn đau quặn thận. Đau do sỏi thận thường khu trú ở vùng hông lưng, gia tăng khi làm việc nặng, vận động nhiều, đau lan xuống hốc chậu, hay xuống bìu, tinh hoàn. Tuy nhiên, có thể đau không điển hình như đau âm ỉ vùng hông lưng, bệnh nhân có cảm giác nặng nề khi ấn nhẹ vào vùng này.
• Tiêu máu: cũng là triệu chứng thường gặp. Tiêu máu có thê thây được băng quan sát hoặc tiểu máu vi thể. Tuy nhiên, có 10-15% không tiểu máu vi thể. Nguyên nhân do viêm nhiễm đường niệu hay sỏi di động làm vỡ các mao quản niêm mạc niệu.
• Tiểu đục: do viêm bàng quang, viêm thận ngược chiều hay do thận mủ. Các tinh thể trong nước tiểu cũng có thể gây tiểu đục.
• Thiểu niệu hoặc vô niệu: Do sỏi thận 2 bên làm tổn thương nhu mô thận đưa đến suy thận hoặc sỏi thận trên thận độc nhất.
• Tiểu ra sỏi đôi khi tiểu ra những hòn sỏi nhỏ, chiếm 6%.
• Tiểu gắt, tiểu buốt: do nhiễm trùng niệu làm viêm bàng quang.
• Triệu chứng toàn thân: có thể sốt cao lạnh run, buồn nôn hay nôn ói, phù toàn thân. Dấu hiệu sốt trong sỏi thận là tình trạng cấp cứu vì có nguy cơ dẫn đến choáng nhiễm trùng.
• Khám bụng: bụng chướng nhẹ, ấn đau nhiều vùng hông lưng bên thận có sỏi, dấu hiệu rung thận đau, nếu thận có chướng nước nhiều sẽ có dấu hiệu chạm thận, nếu thận ứ mủ sẽ có phản ứng thành bụng.
2. Cận lâm sàng
2.1 Xét nghiệm nước tiểu: TPTNT là xét nghiệm đầu tiên phải làm. Nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu và nhiều tinh thể. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm vi khuẩn và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
2.2 Xét nghiệm máu:
- Công thức máu: chủ yếu xác định tình trạng nhiễm trùng với bạch cầu tăng cao.
- Urê, creatinine, ion đồ.
2.3 Siêu âm (ultrasonography): Là một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, ít xâm hại nhưng có độ nhạy cao 95% (Haddad, 1992). Đánh giá có sỏi hay không có sỏi thận, vị trí sỏi, thận có chướng nước hay không, độ dày còn lại của nhu mô thận, đánh giá hình dạng của hai thận.
2.4 Xquang:
- KUB: Đây là xét nghiệm cơ bản nhất của niệu khoa. Cho thấy có những hòn sỏi ở thận không, hình dạng, kích thước, số lượng, vị trí như thế nào. và bóng thận to hay nhỏ. Tuy nhiên chỉ thấy được những sỏi có cản quang.
- IVP: cho thấy những vị trí, hình dạng của sỏi, độ giãn nở của các đài thận, bể thận, độ to nhỏ của thận và chức năng bài tiết của cả hai thận.
- CTScan (Computer tomography) bụng có cản quang: vừa để phân biệt sỏi niệu với bướu đường niệu, thấy được hình dạng, vị trí, kích thước sỏi thận, và đánh giá chức năng của hai thận, độ nhạy 97% và độ chuyên 96% ( Smith, 1995).
- MRI (Magnetic resonance imaging) không chỉ phát hiện sỏi thận, đánh giá chức năng thận mà còn phát hiện những bế tắc ở đường niệu và những bất thường khác của thận, bể thận và niệu quản.
2.5 Xạ hình thận: Rất cần thiết trong trường hợp chụp UIV thấy thận có sỏi kém chức năng hay câm để có tiên lượng cắt thận.
3. Chẩn đoán phân biệt
• Bướu thận.
• Lao thận.
• Viêm thận ngược chiều cấp tính.
• Bướu niệu mạc ở bể thận, đài thận.
• Bệnh hoá vôi nhu mô thận.
VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. Trong trường hợp cấp cứu
- Bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu: xét nghiệm urê, creatinine tăng cao, kali máu tăng cao. Trong trường hợp này cần phải chạy thận nhân tạo trước, để bệnh nhân ổn định. Sau đó, chụp UIV hoặc CT scan và quyết định phẫu thuật lấy sỏi tuỳ theo vị trí sỏi.
- Bệnh nhân sốt cao có hội chứng nhiễm trùng nặng hay thận ứ mủ: càn phải hồi sức bệnh nhân tích cực: kháng sinh, truyền dịch, hạ sốt, giảm đau và mổ cấp cứu dẫn lưu thận ra da tạm thời, đợi khi nào bệnh nhân ổn định sẽ phẫu thuật lấy hết sỏi sau đó.
2. Trong những trường hợp không cấp cứu
2.1 Điều trị nội khoa
- Điều trị nội khoa gồm các biện pháp phòng bệnh và sử dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát.
- Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: đặc biệt với nữ giới hoặc trường hợp có dị tật bẩm sinh như bàng quang thần kinh ở trẻ nhỏ.
- Bệnh nhân cần uống nước đầy đủ, mỗi ngày đảm bảo bài tiết hên 1,5 lít nước, tổ chức cuộc sống lành mạnh, có thời gian vận động nâng cao thể trạng.
- Hạn chế dùng những thức ăn sinh ra những tinh thể gây sỏi (calci, purine) hay chuyển hóa thiazide và orthophosphate đối với sỏi calci, allupurinol đối với sỏi uric.
- Thay đổi pH nước tiểu (kiềm cho loại uric và cystine, toan cho nhiễm khuẩn vàphotphate calci).
- Sỏi calci: cần hạn chế thức ăn chứa nhiều calci trong các bệnh cảnh cường calci niệu, do tăng hấp thu ở ruột, ngoài ra không nên ăn nhiều thức ăn mặn chứa nhiều protein và oxalat. Tránh sử dụng các thuốc lợi tiểu (Hydrocholoro thiazid) vì nó có tác dụng hạn chế bài tiết calci trong bệnh cường calci niệu.
- Sỏi oxalate: thường kèm với chuyển hóa hydratecarbon không toàn vẹn, ăn ít chất hydratecarbon hoặc chất béo. Dùng Citrate Magie (0,5-lg mỗi ngày) làm oxalate dễ tan.
- Sỏi phosphate: cần hạn chế ít ăn rau và hoa quả. sỏi photphate thường hiện diện với pH nước tiểu >6,5. Có thể dùng thuốc hạ pH nước tiểu như Vitamin c để sỏi không kết tủa.
- Sỏi urat: Hạn chế các thức ăn chứa nhiều purin và protein (thận heo, gan). Trong nước tiểu PH thường < 6 và có đặc điểm là sỏi sẽ tan nếu chúng ta cho thuốc làm kiềm hoá nước tiểu.
- Thuốc tan sỏi Piperazen, THAM (trihydroxy methyl aminomethan) -Alcaphor.
- Sỏi cystin: cần tăng pH nước tiểu như ăn nhiều rau, hoa quả, ít ăn protein. Dùng thuốc Citrate Kali, Bicarbonate Natri.
- Giải quyết nguyên nhân như cắt bỏ bướu tuyến cận giáp, dị tật bẩm sinh đường niệu.
2.2 Điều trị ngoại khoa
• Khi có bế tắc đường tiểu, nhiễm khuẩn.
• Bất cứ phẫu thuật nào khi giải quyết sỏi thận cũng có những khó khăn và biến chứng.
• Đôi khi cần sửa chữa dị tật bẩm sinh đường tiết niệu.
2.2.1 Mổ mở lấy sỏi
- Chi định phẫu thuật:
• Sỏi phức tạp.
• Sỏi thận điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da thất bại.
• Sỏi thận với bất thường giải phẫu như: hẹp cổ bể thận, hẹp khúc nối bể thận-niệu quản.
• Sỏi trên người béo phệ nặng.
• Sỏi ở cực dưới thận hay thận mất chức năng.
• Bệnh nhân chọn lựa điều trị một lần cho hết sỏi.
• Sỏi ở thận ghép.
• Sỏi ở thận lạc chỗ.
• Sỏi lớn ở trẻ em.
- Nguyên tắc mổ lẩy sỏi thận:
• Lấy hết sỏi.
• Hạn chế tối đa tổn thương nhu mô thận.
• Bảo tồn thận tối đa.
• ít gây tai biến, biến chứng trong khi mổ.
• Tránh gây tái phát sỏi (làm lưu thông tốt đường niệu).
- Phươngpháp mổ sỏi thận
+ Rạch mở bể thận: Rạch mở bể thận lấy sỏi là phương pháp mổ ít biến chứng nhất. Khoảng 70% sỏi thận có thể lấy qua đường này.
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm nghiêng 90°. Đường mổ: hông lưng trên xương sườn 12 có kèm theo cắt xương sườn, hoặc đường mổ dưới xuơng sườn 12 (ít dùng). Qua từng lớp cân cơ, bộc lộ niệu quản, bể thận, tách vào trong xoang thận. Dùng banh nhỏ để vén nhu mô thận lên để bộc lộ rõ bể thận. Dùng dao nhỏ rạch bể thận kiểu Gilvemet (rạch bể thận hình chữ U). Lấy sỏi ra nhẹ nhàng tránh tổn thương bể thận. Khâu lại bể thận bằng chỉ chromic 4.0. Dẩn lưu canh thận, trong trường hợp thận ứ mủ, bể thận rất bở có thể đặt ống thông JJ hoặc ống Feeding Tube làm nòng niệu quản. Đóng lại vết mổ 2 hay 3 lớp.
+ Rạch nhu mô lấy sỏi: Rạch mở nhỏ nhu mô thận tại vị trí có sỏi. Thường dùng để lấy những sỏi nhỏ ở đài thận. Bổ sung cho rạch bể thận nhưng không thể lấy hết sỏi nằm ở những vị trí tách biệt trong nhu mô hay trong đài thận. Trong trường hợp thận chướng nước thì nhu mô thận giãn mỏng, việc tìm vị trí sỏi thận không khó.
+ Cắt thận: Cắt bỏ thận do sỏi là lựa chọn cuối cùng, chỉ nên áp dụng khi thận bị hoá mủ, bị viêm mủ quá nặng, hay bị teo. Bắt buộc phải làm xạ hình thận để xác định chức năng của thận, và chỉ cắt thận khi thận mất chức năng hoàn toàn.
2.2.2 Tán sỏi ngoài Cff thể (extracoporeal shock wave lithotripsy - ESWL)
- Nguyên tắc: dùng máy tạo ra những loạt sóng xung động xuất phát từ nguồn năng lượng (thủy điện lực, điện từ trường). Năng lượng được tập trung vào một điểm ngay sỏi qua định vị nhờ máy X-quang hoặc siêu âm. Những loạt sóng xung động liên tục làm vỡ sỏi.
- Chỉ định: sỏi thận <20mm
- Chống chỉ định:
• Sỏi quá cứng hoặc quá mềm.
• Nhiễm trùng niệu.
• Hẹp đường tiết niệu.
• Bệnh lý rối loạn đông cầm máu, đang dùng thuốc chống đông.
• Dị dạng cột sống.
• Bệnh nhân đã đặt máy tạo nhip tim.
- Biến chứng cần chú ý: máu tụ quanh thận, sỏi roi xuống niệu quản gây tắc nghẽn đường tiểu trên.
- Kết quả: 60-80% tùy tác giả.
2.2.3 Lấy sỏi qua da (percutaneous nephrolithiotripsy - PCNL):
- Nguyên tắc: Bệnh nhân được đặt thông niệu quản và cố định.
Bệnh nhân nằm sấp. Dưới hướng dẫn của máy C-arm dùng kim chọc đúng vào đài thận, thường là đài dưới. Nong rộng đường chọc kim vào thận để đặt được máy soi thận. Gap lấy sỏi hoặc tán sỏi thành từng mảnh nhỏ và gắp ra ngoài. Mở thận ra da.
- Chỉ định:
• Sỏi thận.
• Sỏi san hô hay bán san hô.
• Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật.
- Chống chỉ định:
• Nhiễm trùng niệu.
• Rối loạn đông máu.
- Biến chứng cần chú ý: chảymáu(l-2%), thủng đại tràng (1%).
- Kết quả: khả năng lấy sỏi 30-40mm đường kính là 90%.
VIII. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
L PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Áp dụng điều tri tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại .
II. ĐẠI CƯƠNG
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là một bệnh hay gặp ở nam giới từ sau tuổi trung niên và có xu hướng tăng lên song song với tuổi thọ. Bệnh có giai đoạn tiềm tàng rất lâu, thông thường các triệu chứng bắt đầu xuất hiện ở tuổi trên 55, các triệu chứng nặng dần ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và có thể gây ra nhiều biến chứng từ mức độ nhẹ đến nặng.
Sơ lược về giải phẫu:
Tiền liệt tuyến (tuyến tiền liệt) nằm trong hoành niệu dục, dưới bàng quang sau xương mu (phân cách bởi khoang Retzius), trước trực hàng (phân cách bởi cân Denonvillier) giữa hai cơ nâng hậu môn.
tuyến tiền liệt có hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, kích thước trung bình 4x3x2,5 cm, nặng 15-25 gram.
tuyến tiền liệt được cung cấp bởi các nhánh của động mạch (ĐM) chậu trong:
* ĐM trực tràng giữa, ĐM thẹn trong.
* ĐM bàng quang dưới (chủ yếu) xuyên qua cơ nâng hậu môn ở đáy bàng quang gọi là ĐM tuyến tiền liệt: gốc của nhánh này nằm ở vị trí 5 giờ, 7 giờ.
Tĩnh mạch tuyến tiền liệt bao quanh vỏ dẫn tới đám rối TM Santorini.
Thần kinh: đám rối tuyến tiền liệt tách từ đám rối hạ vị.
Cơ vòng trong: cấu tạo do sự đan chéo của các thớ cơ chóp bàng quang (BQ) giúp cổ BQ đóng lại ở trạng thái nghỉ và lúc phóng tinh, mở ra khi đi tiểu.
Cơ vòng ngoài (cơ vòng vân): chia làm 3 vòng, vòng 1 sát lồi tinh, vòng 2 từ lồi tinh đến vỏ tuyến tiền liệt, vòng 3 ở vỏ tuyến tiền liệt, tổn thương vòng 2, vòng 3 có thể gây tiểu không kiểm soát thực sự.
III. DỊCH TỄ HỌC
Theo Berry (1984) nghiên cứu trên giải phẫu tử thi cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh là 20% ở lứa tuổi 41 đến 50 tuổi, 50% ở lứa tuổi 51 đến 60 tuổi và trên 90% ở tuổi trên 80 tuổi.
Sự phân bố của bệnh trên thế giới không đồng đều, Rotkin (1976) nhận xét tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến TSLTTTL là cao nhất ở châu Âu, thấp nhất ở châu Á. Có thể do yếu tố môi trường sống ảnh hưởng đến tuổi thọ và điều kiện kinh tế. Điều này có thể nhận thấy trong nhóm người châu Á nhập cư sang các nước giàu có hơn. Jin B (1999) nhận xét là người Trung Quốc sau nhiều năm sống ở châu Úc có tần xuất mắc bệnh TSLTTTL gần giống như người dân ở đấy.
Các nghiên cứu về dịch tễ học không thấy có sự liên quan giữa TSLTTTL và hút thuốc lá hay tình trạng béo phì.
IV. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân của TSLTTTL chưa được biết rõ ràng, mặc dù có nhiều giả thiết được đưa ra.
Giả thuyết về hormon:
+ Vai trò của androgen rất cần thiết: testosteron là sản phẩm của tế bào Leydig trong tinh hoàn, chiếm 90% toàn bộ testosteron trong cơ thể, nhưng testosterol là tiền hormon, vì vậy để có hoạt tính thực sự trên tế bào đích, testosteron phải được chuyển thành dihydrotestosteron (DHT) nhờ men 5-alpha reductase, khu trú ở màng tế bào đích. DHT kết hợp với các thụ thể androgen trong nhân tế bào và thông qua các gen chuyển mệnh lệnh tăng truởng và biệt hóa tế bào.
+Vai trò của estrogen cũng rất quan trọng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy ở tuổi già thì testosteron trong máu giảm trong khi estrogen tăng. Chính estrogen làm tăng sự nhạy cảm của các thụ thể androgen, do đó tác động testosteron tự do sẽ càng lớn đối với mô tuyến.
Các giả thuyết khác:
+ Sự tăng sinh của tế bào tuyến và mô nền do sự mất cân bằng giữa số tế bào sinh ra và chết đi gây ra tình trạng chồng chất tế bào.
+Vai trò của yếu tố tăng trưởng.
+Vi chấn thương vừng niệu đạo tuyến tiền liệt: động tác đi tiểu, xuất tinh, viêm nhiễm.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
a. Triệu chứng Ctf năng:
Bao gồm 2 nhóm triệu chứng: bế tắc và kích thích.
Năm 1992, Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA) đưa ra bảng hệ thống điểm số triệu chứng làm tiêu chuẩn đánh giá hội chứng rối loạn đường tiểu dưới (WHO đã công nhận).
BẢNG ĐIỂM SỐ TRIỆU CHỨNG IPSS
Trong tháng vừa qua, có bao nhiêu lần ông có các dấu hiệu
|
Hoàn toàn không |
<1/5 số lần |
< 4 số lần |
=1/2 số lần |
>4 số lần |
Luôn luôn |
|
|
1 .Cảm giác tiểu không hết |
0 |
1 |
1 |
3 |
4 |
5 |
|
2.Phải đi tiểu lại dưới 2 giờ |
0 |
1 |
1 |
3 |
4 |
5 |
|
3.Tiểu bị ngắt giữa dòng |
0 |
1 |
1 |
3 |
4 |
5 |
|
4.Mắc tiểu không nhịn được |
0 |
1 |
1 |
3 |
4 |
5 |
|
5.Tia nước tiểu yếu |
0 |
1 |
1 |
3 |
4 |
5 |
|
6.Phải rặn mới tiểu được |
0 |
1 |
1 |
3 |
4 |
5 |
|
7.Đêm ngủ phải thức dậy tiểu mấy lần |
0 lần |
1 lần |
1 lần |
3 lần |
4 lần |
5 lần |
|
0 |
1 |
1 |
3 |
4 |
5 |
Trong bảng này, điểm số tối đa của 7 câu hỏi là 35 điểm, chia làm 3 mức độ như sau
• Từ 0 đến 7 điểm: rối loạn nhẹ, được khuyến cáo là nên chờ đợi và theo dõi.
• Từ 8 đến 19 điểm: rối loạn trung bình, nên đánh giá thêm bằng các xét nghiệm chuyên sâu và/ hoặc tiến hành điều trị.
Từ 20 đến 35 điểm: rối loạn nặng, nên chỉ định cho điều trị ngoại khoa.
BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG
|
Hoan nghênh |
Tốt |
Được |
Tạm được |
Khó khăn |
Khổ sở |
Không chịu được |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Chất lượng cuộc sống được điểm số từ 1 đến 6
• 1-2: nhẹ
• 3-4: trung bình
• 5-6:nặng
b. Triệu chứng thực thể:
Khám tổng quát:
• Phát hiện bệnh nội khoa kèm theo.
• Phát hiện các biến chứng của bệnh.
Thăm khám trực tràng:
Đánh giá độ lớn của bướu bằng hình dung trong không gian 3 chiều, bướu tuyến tiền liệt lớn đều cả 2 thùy bên, rãnh giữa mờ hoặc mất, bướu có độ đàn hồi và độ chắc, không nhân cứng.
Kích thước bướu không hẳn liên quan đến mức độ bế tắc, bướu thùy giữa có thể không sờ thấy bằng thăm khám trực tràng, nhưng có thể gây bế tắc nặng. Khám bụng: Có thể phát hiện cầu bàng quang, thận ứ nước do bị ngược dòng.
2. Cận lâm sàng
a. Các xét nghiệm căn bản:
• Công thức máu, TPTNT (đánh giá nhiễm trùng)
• Chức năng thận, ion đồ
b. PSA (Prostate Speciíỉc Antigen):
Không thực hiện sàng lọc nhưng chỉ định cho bệnh nhân nhập viện nghi do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Theo khuyến cáo của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam.
PSA< 2.5ng/l xét nghiệm kiểm tra 2 năm/ lần.
PSA2.5-4ng/l xét nghiệm kiểm tra 1 năm/lần.
PSA 4-10 ng/1 thử tỉ lệ tự do/ toàn phần. Néu tỉ lệ < 20: sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu tỉ lệ > 20: theo dõi 1 năm/ lần.
PSA > 10ng/l chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu kết quả bình thường, xét nghiệm kiểm tra PSA 1 năm/ lần.
Chú ý PSA có thể tăng theo thể tích tổ chức tuyến tiền liệt, hoặc trong các trường hợp viêm tuyến tiền liệt, đặt thông tiểu, bí tiểu cấp...
c. Siêu âm:
- Khảo sát tuyến tiền liệt qua đường trên xương mu hoặc qua đường trực tràng: khảo sát hình thái, tính chất và thể tích tuyến tiền liệt.
- Khảo sát toàn bộ hệ niệu: đánh giá tình trạng thành bàng quang, dị vật trong bàng quang, giãn đường tiết niệu trên...
- Đo thể tích nước tiểu tồn lưu: là thể tích nước tiểu còn lại sau khi đi tiểu. Bình thường <30ml, >100ml: có tình trạng tắc nghẽn có ý nghĩa.
d. Các xét nghiệm khuyến cáo nên làm ở một số trường hợp cần thiết:
- Đo lưu lượng nước tiểu (uroflowmetry): có thể đo bằng máy hoặc thủ công để đánh giá tốc độ dòng tiểu trung bình, tốc độ dòng tiểu cực đại (Qmax), lượng nước tiểu đi được, thời gian đi tiểu... Chỉ có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn đường tiểu dưới:
+Trung bình: Qmax 10-15 ml/s.
+Nặng: Qmax < l0 ml/s.
- Cấy nước tiểu: trong trường hợp xác định nhiễm khuẩn niệu và xác định danh tính vi khuẩn, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
- Chụp X quang hệ tiết niệu: trong trường hợp nghi ngờ có sỏi bàng quang hoặc sỏi hệ tiết niệu kèm theo...
- Soi bàng quang - niệu đạo: trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang, niệu đạo...
- Đo áp lực bàng quang, niệu đạo: trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang kèm theo như tăng hoạt bàng quang...
3. Chẩn đoán phân biệt:
• Các bệnh lý nội thần kinh: Parkinson, tai biến mạch máu não...
• Ung thư tuyến tiền liệt, ung thư BQ.
• Nhiễm trùng niệu, viêm BQ kẽ, lao niệu.
• Sỏi BQ.
• Các bệnh lý gây bế tắc dòng tiểu: hẹp niệu đạo, xơ hóa cổ BQ, bất đồng vận cơ chóp BQ, cơ thắt niệu đạo.
VI. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Đối với TSLTTTL quyết định điều trị tùy thuộc vào:
- Độ nặng của các triệu chứng rối loạn đường tiểu và diễn tiến của bệnh.
- Mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
- Lưu lượng dòng tiểu và thể tích nước tiểu tồn lưu.
- Thể tích bướu và trị số PSA.
1. Điều trị nội khoa:
a. Thuốc ức chế α
|
Thuốc |
Liều lượng (mg/ngày) |
|
Phenoxybenzamine |
10 |
|
Prazoxin |
2 |
|
Terazosin |
5-10 |
|
Doxazosin (Carduran) |
4-8 |
|
Tamsuzosin |
0.4-0.8 |
|
Alfuzosin ( Xatral) |
10 |
|
Tamsulosin (Hamal OCAS) |
0.4 |
b. Thuốc ức chế 5 alpha reductase:
-Tác dụng ngăn chặn quá trình chuyển testosterol thành dihydrotestosterol, ngăn chặn quá trình phát triển của bướu và có thể làm bướu nhỏ lại.
- Cải thiện rối loạn đường tiểu dưới 30%.
- Lưu lượng dòng tiểu tối đa tăng 1.3 -1.6 ml/s
- Thể tích bướu có thể giảm đi 20%.
- Khi dùng thuốc kéo dài 6-12 tháng, nồng độ PSA máu giảm 50%, do đó phải kiểm tra PSAmáu trước và trong khi điều trị (nhân 2 lần).
- Dutasteride (Avodart) liều 5mg /ngày.
c. Các thuốc từ thảo dược:
- Chiết xuất từ vỏ cây Pygeum aíricanum (Tedenan ), rễ cây Echinicea purpura..., các thuốc này được sử dụng rộng rãi ở các nước Âu Mỹ nhưng hiện nay vẫn chưa có những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để chứng minh có hiệu quả.
2. Điều trị ngoại khoa Chỉ định:
- Bí tiểu cấp không cải thiện sau khi đặt thông niệu đạo và điều trị nội khoa.
- Bí tiểu mạn.
- Nhiễm trùng tiểu họăc tiểu máu tái phát.
- SỏiBQ.
- Suy thận do ngược dòng bàng quang niệu quản.
- Túi thừa lớn ở BQ.
- Thất bại với điều trị nội khoa.
a. Cắt đốt nội soi ngã niệu đạo (Transurethraỉ Resection of Prostate -TURP)
- Hiện nay khoảng 95% TSLTTTL có chỉ định can thiệp phẫu thuật được thực hiện bằng TURP.
- Mức độ cải thiện triệu chứng và tốc độ dòng tiểu tưorng đương với mổ mở và tốt hơn các phương pháp ít xâm hại khác.
- Phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm viện ít hơn và tỷ lệ biến chứng ít hơn so với mổ mở.
- Sau phẫu thuật, khoảng 70-90% bệnh nhân cải thiện triệu chứng rối loạn đường tiểu rất rõ rệt, lưu lượng dòng tiểu tối đa có thể đạt được 15-20 ml/s.
b. Xẻ tuyến tiền liệt (Transurethral Incision of Prostate - TUIP )
- Dùng dao Collins xẻ tuyến tiền liệt ở vị trí 5 giờ và 7 giờ, từ cổ BQ đến lồi tinh.
- Chỉ định cho các trường hợp rối loạn đường tiểu vừa và nặng mà mô bướu tăng sản chủ yếu ở mép sau (làm đội cổ BQ lên ).
- Thời gian thực hiện ngắn và ít biến chứng hom TURP (tỷ lệ phóng tinh ngược dòng chỉ 25%).
- Nếu chọn bệnh thích hợp thì kết quả điều trị tương đương TURP.
c. Cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực
- Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Dao cắt lưỡng cực
- Chỉ định: như đối với cắt đốt bằng dao đơn cực.
- Ưu điểm: so với cắt đốt bằng dao đơn cực thì hiệu quả tức thời tốt hơn. Có thể sử dụng nước muối sinh lý trong qua trình cắt đốt.
d. Mổ mở bóc bướu Chỉ định:
- Khi tuyến tiền liệt quá lớn trên 60-1 OOg (tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên)
- Khi có tình trạng sỏi BQ lớn và tủi thừa BQ kèm theo.
Bảng so sánh kết quả và biến chứng của TURP, TUIP và mổ mở
|
TURP |
TUIP |
Mổ mở |
|
|
Kết quả khả năng cải thiện triệu chứng |
90 |
90 |
98 |
|
lâm sàng (%) |
|||
|
Giảm IPSS |
85 |
73 |
79 |
|
Tăng lưu lượng dòng tiểu trung bình (ml/s) |
8-18 |
8-15 |
8-23 |
|
Khả năng PT lại trong 6 năm (%) |
16-20 |
>20 |
10 |
|
Biến chứng |
|||
|
Tỷ lệ chung (%) |
16.1 |
14 |
21.7 |
|
Truyền máu (%) |
<15 |
2 |
<30 |
|
Tiểu không kiểm soát (%) |
0.2-1 |
<0.1 |
0.4 |
|
Rối loạn cương (%) |
2-5 |
<2 |
19 |
|
Xuất tinh ngược dòng (%) |
70-90 |
10 |
72 |
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
I. ĐẠI CƯƠNG
Tràn khí màng phổi tự phát (không do chấn thương) xảy ra do vỡ một bóng khí nhỏ hoặc lớn ở phổi. Không khí đi qua chỗ xì giống như van một chiều, vào khoang màng phổi mà không đi ra được, làm tràn khí màng phổi tăng dần lên cho đến khi íibrin bịt chồ xì thì không tràn khí nữa. Tràn khí màng phổi tự phát chia làm 2 loại
Tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát (primary spontaneous pneumothorax = PSP), gặp ở bệnh nhân ữẻ, thường là nam, có thể trạng cao, gầy và không có bệnh phổi đi kèm đáng kể.
Có đến 90% trường hợp tìm thấy bóng khí trong lúc mổ và đến 80% thấy trên CT ngực. Nguyên nhân bóng khí chưa rõ nhưng chắc chắn có vai trò của thuốc lá. Nguy cơ tràn khí màng phổi ở người hút thuốc lá là 12% so với người không-hút là 0,l%.
Sau khi bị tràn khí màng phổi lần đầu, bệnh nhân dễ bị tái phát vói tỉ lệ tái phát cùng bên là 50%; sau làn hai là 62% và sau lần ba là 80%. Nguy cơ bị tràn khí màng phổi đối bên sau lần đầu khoảng 10%.
Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (secondary spontaneous pneumothorax=SSP) thường ở bệnh nhân > 40-50 tuổi, có bệnh phổi đáng kể đi kèm, đa số là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và lao, một số lớn hay gặp là khí phế thủng ở bệnh nhân nghiện thuốc lá.
1. Tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát:
Đau ngực là triệu chứng nổi bật. Khó thở ít xảy ra, bệnh nhân trẻ không có bịnh phổi đi kèm có thể hoàn toàn không có triệu chứng lúc nghỉ và khí máu động mạch hầu như bình thường dù xẹp gần hoàn toàn một bên phổi.
2. Tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát:
Khó thở là triệu chứng nổi bật. Do bệnh nhân có bệnh phổi nên lâm sàng có thể rất dữ dội gồm ngồi thở, nói không thành tiếng, toát mồ hôi, tim nhanh, tím tái... Đôi khi có tràn khí dưới da và ừàn khí trung thất.
Xquang phổi được dùng để chẩn đoán xác định và mức độ tràn khí màng phổi. Nói chung, tràn khí màng phổi gọi là nhiều khi khoảng cách giữa bờ lá tạng và bờ trong thành ngực trên xquang phổi là 2 cm hoặc hơn; dưới 2 cm gọi là ít. Thường kèm theo chút dịch huyết thanh (serosanguineous) tạo thành mực nước hơi nhỏ ở góc sườn-hoành.
Chẩn đoán phân biệt thường là bóng khí lớn ở phổi. Vài trường hợp khó cần nhờ đến CT scan ngực.
Bệnh nhân nên nghỉ ngơi. Hạn chế hoạt động trong ít nhất 2-3 ngày đầu.
Xử trí ban đầu tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát có hai trường hợp chính như sau.
Nếu bệnh nhân có khó thở và/hoặc tràn khí màng phổi > 2cm → chọc hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi. Nếu chọc hút thất bại (bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc xquang phổi không tốt), dẫn lưu màng phổi hoặc cân nhắc chọc hút lại nhất là khi ống catheter ừong chọc hút lần đầu bị gập góc hoặc bị lệch. Nếu chọc hút lần 2 mà thất bại thì đặt dẫn lưu màng phổi.
Kỹ thuật: hút bằng tay. Dụng cụ gồm 1 ống catheter 8, ống nối dịch truyền 3 đường (a three way stopcock) và ống chích 50ml. Lưu lại ống catheter khi chụp xác định phổi nở để hút tiếp nếu cần, hoặc có thể nối vói an under water Seal System.
Nếu bệnh nhân không khó thở và/hoặc tràn khí màng phổi < 1 cm → không xử trí. Theo dõi nếu bệnh nhân ổn định (xquang phổi sau 6-8giờ cho thấy tràn khí màng phổi giảm hoặc không tăng) thì xuất viện sau 24 giờ và tái khám sau đó. Nếu tổn thương tăng lên thì xử trí như ừên.
Tràn khí màng phổi 1 -2cm thì cân nhắc giữa hai cách xử trí trên.
1. Xử trí ban đầu tràn khí màng phổi tự phát-thứphát:
Tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát là phải can thiệp. Triệu chứng chính là khó thở dù tràn khí màng phổi lượng ít và khu trú. Do đó, hầu như mọi trường hợp tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát luôn cần đặt dẫn lưu màng phổi. Chỉ không dẫn lưu màng phổi nếu bệnh nhân không khó thở + tràn khí màng phổi < 1 cm hoặc chỉ ở đỉnh; tuy nhiên vẫn phải theo dõi sát để xử trí kịp thời.
Những bệnh nhân này thường bị dò khí kéo dài. Do nguy cơ phẫu thuật cao ở những bịnh nhân này nên điều trị dẫn lưu màng phổi thường kéo dài hơn so với nhóm bệnh tràn khí màng phổi nguyên phát (trung bình là 19 ngày). Hầu như mọi dò khí trong tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát đều lành tốt nếu dẫn lưu màng phổi đầy đủ (có thể cần 2 ống), nếu phổi nở hoàn toàn và nếu bác sĩ kiên nhẫn.
2. Nguyên tắc dẫn lưu màng phổi:
TKMP khu trú: phải đặt ống đúng vị trí tràn khí.
TKMP toàn bộ: về kinh điển, đặt ống ở liên sườn 2 trung đòn. Nhưng hiện nay, vị trí được ưa chuộng là liên sườn 3,4, hoặc 5 ở đường nách giữa hoặc trước vì ưu điểm (1) thẩm mỹ vì dấu sẹo, (2) tránh được ống đi qua mô vú ở nữ, (3) kỹ thuật dễ hơn vì thành ngực mỏng hơn, (4) an toàn hơn vì không phạm động mạch vú trong.
Có thể không cần hút ống dẫn lưu ngay sau khi dẫn lưu màng phổi, nhưng nếu sau 48 giờ mà vẫn còn bọt khí ở bình dẫn lưu hoặc phổi nở không hoàn toàn thì nên hút dẫn lưu màng phổi với áp lực -10 đến - 20 cm H2O. Khi chọn áp lực hút phải theo dõi sự thích ứng của bịnh nhân. Nếu bệnh nhân than đau hoặc mệt thì phải giảm lực hút lại.
Khi phổi đã nở hoàn toàn, lưu ống ít nhất là 3-4 ngày để tạo phản ứng viêm tại chỗ, làm giảm tỉ lệ tái phát tràn khí.
Qui trình rút ống:
• Rút ống khi có bằng chứng phổi nở tốt và không tái phát tràn khí.
• Ống dẫn lưu hết ra bọt khí + nghe phổi nở tốt + Xq phổi nở hoàn toàn kẹp ống 24h.
• Sau đó, chụp Xq lại xác định phổi vẫn nở hoàn toàn sau 24 giờ kẹp ống rút ống.
• Rút ống trong lúc bệnh nhân hít sâu và nín thở, hoặc đang đầu thì thở ra.
Chú ý: khi kẹp ống phải theo dõi tình trạng tràn khí tái phát. Nếu thấy bịnh
nhân khó thở hoặc tràn khí dưới da thì phải tháo kẹp ngay và cho hút lại đồng thời chụp xqphổi kiểm tra.
3. Chỉ định phẫu thuật:
Khi đặt dẫn lưu màng phổi xong, cần theo dõi để có chỉ định ngoại khoa kịp thời
Chỉ định phẫu thuật thường chủ yếu với tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát
• Xì khí nhiều và không thấy phổi nở chút nào sau 1 -2 ngày. Hoặc chỉ nở một phần và dẫn lưu đã kéo dài 5-7 ngày.
• Bóng khí lớn ở đỉnh phổi thấy trên xquang phổi.
• Tràn khí màng phổi lần thứ nhì cùng bên (vì tỉ lệ tái phát rất cao) hoặc đối bên (để tránh khả năng xì cả hai bên cùng lúc có thể gây tử vong).
• Tràn khí màng phổi tự phát cùng lúc 2 bên, rất hiếm. Thường là bên trước bên sau và cần đặt ống cả hai bên. Mổ ít nhất một bên để tránh xẹp phổi toàn bộ nếu xì tái phát 2 bên cùng lúc.
• Người có nghề nghiệp liên quan đến việc thay đổi áp suất như phi công, thợ lặn có bình khí nén, hoặc những người sống ở vùng xa.
• Có bệnh phổi nặng phía đối bên hoặc đã cắt phổi đối bên.
• Có biến chứng tràn máu màng phổi nặng.
• Có thai nên điều trị bảo tồn nhưng chú ý tràn khí màng phổi có thể xảy ra lúc chuyển dạ.
Đối với tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát, nên điều trị bảo tồn dù thòi gian nằm viện lâu hơn nhiều vĩ chức năng phổi kém. Nếu nguy cơ phẫu thuật cao, nên làm dầy dính màng phổi để tránh hàn khí màng phổi tái phát và nếu tái phát thì cũng không nặng. Nhớ rằng, ở những binh nhân này, làm dính màng phổi là gây thêm hội chứng hạn chế vào hội chứng tắc nghẽn đã có. Tuy nhiên, nếu nguy cơ phẫu thuật chấp nhận được (operative risk is satisfactory) thì mổ mở thường là phẫu thuật được chọn.
4. Xử Trí Phẫu Thuật:
Có 2 mục đích trong xử trí ngoại khoa tràn khí màng phổi là lấy bỏ bóng khí được coi là thủ phạm gây tràn khí và làm dính màng phổi để tránh tái phát.
Lấy bỏ bóng khí: chỗ dò khí thường có kèm bóng khí được cắt bỏ, khâu kín bằng chỉ hoặc cắt bằng Staples. Phẫu thuật được làm gồm mở ngực lớn, mở ngực nhỏ ở nách hoặc mổ nội soi lồng ngực.
Với tràn khí màng phổi tự phát-nguyên phát: mổ nội soi lồng ngực là phương pháp thích hợp, cho kết quả sau mổ và mức độ tái phát không thua gì mổ hở cùng nhiều lợi điểm khác.
Với tràn khí màng phổi tự phát-thứ phát: mổ ngực hờ vẫn còn là phương pháp được chọn. Hoặc nếu mổ nội soi mà không xác định được kén khí hay chỗ xì khí thì nên chuyển qua mổ hở.
Làm dính màng phổi bằng hoá chất
Dùng bột talc rẻ, hiệu quả khoảng 91 % trường hợp dù dùng bột sệt bơm qua ống dẫn lưu hoặc bột khô bơm qua nội soi lồng ngực. Liều dùng tốt nhất là 5g sterile talc. Tác dụng phụ như suy hô hấp cấp ở người lớn hoặc tràn mủ màng phổi rất hiếm
Dùng iodopovidone: rẻ, sẵn có, nhưng hiệu quả không rõ rệt.
Làm dính màng phổi trong lúc mổ cắt kén khí
Cắt màng phổi thành: lột bỏ lá thành màng phổi ra khỏi xương sườn và cơ liên sườn cho kết quả tốt nhưng biến chứng sau mổ cao, chỉ nên dành cho những trường hợp cực khó.
Chà sướt màng phổi: chà sướt rướm máu chủ yếu ở lá thành để tạo dính giữa lá thành và lá tạng. Rất quan họng trong trường hợp không xác định được chỗ xì khí.
Chi cắt màng phổi thành ở đỉnh: được Deslauriers báo cáo năm 1980 dùng kết hợp với cắt bỏ kén khí qua đường mở ngực nhỏ ở nách
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG
I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Khoa ngoại chấn thương chỉnh hình, cấp cứu, vật lí tri liệu và khoa phòng khám.
II. ĐẠI CƯƠNG
- Bàn tay có vai trò quan trọng đối với con người.
- Điều trị yêu cầu phục hồi chức năng (CN) tối đa cho bàn tay.
- Thứ tự ưu tiên trong điều trị bàn ngón tay là:
Ngón cái (đảm nhiệm 50% CN bàn tay) → ngón 2 (đảm nhiệm 20% CN bàn tay) → ngón út (nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn) →ngón giữa (nhờ ngón giữa mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay) → ngón 4.
- Tổn thương hay gặp trong sinh hoạt, tai nạn, chiến đấu...
- Chức năng: cầm, nắm, cầm tinh vi, phức tạp, xúc giác, nhận biết đồ vật bằng sờ mó tinh tế; 4 động tác chính của bàn tay là:
Cầm tinh vi (còn gọi là động tác nhón nhặt): Được thực hiện qua các đầu mút ngón tay: ví dụ như cầm kim.
Cầm và kẹp: Ví dụ như cầm chĩa khoá.
Cầm và bóp: Ví dụ như cầm cốc, cầm quả bóng.
Cầm và xách: Ví dụ như xách nước.
Đặc điểm: VT bàn tay dễ nhiễm khuẩn.
III. CHẤN ĐOÁN
1. Lâm sàng
1.1. Hỏi bệnh
- Tên, tuổi, nghề nghiệp.
- Hoàn cảnh bịthương?
- Nguyên nhân gây tổn thương?
- Cơ chế tổn thương?
- Thời gian lúc bị tổn thương?
- Sơ cứu ban đầu và khi đến bệnh viện?
- Cảm giác chủ quan của bệnh nhân: đau, tê, mất cảm giác vùng nào?
- Đã được dùng thuốc kháng sinh và s AT chưa?
- Tại vết thương đã được xử trí như thế nào?: rửa vết thương, đắp gạc, băng bó, cố định như thế nào?
1.2. Khám bệnh
- Đánh giá đầy đủ các thương tổn bằng cách khám tỷ mỉ, chính xác và so sánh vói tay lành, tránh bỏ sót tổn thương.
- Thống kê đầy đủ các tổn thương: da, mạch máu, thần kinh, gân, xương để có phương pháp xử trí thích hợp.
- Dùng các dấu hiệu dán tiếp để xác định tổn thương:
+Tổn thương mạch máu dựa vào màu sắc và độ căng phồng của đầu mút ngón tay.
+ Gãy xương và trật khớp dựa vào biến dạng.
+Đứt gân dựa vào mất vận động những động tác nào.
+Đặc điểm XQ: để đánh giá thương tổn của xương, khớp.
Khám tình tự các tổn thương
* Tổn thương da
- Vị trí, kích thước, chiều hướng, bờ mép vết thương (sắc gọn hay nham nhở, bầm dập), khuyết hổng da?
* Thương tổn gân
Mỗi gân có một tác dụng nhất định, thực hiện một động tác nào đó; tùy theo gân bị tổn thương mà gây mất cử động nào đó tương ứng:
- Cách khám đứt gân duỗi: Bàn tay sấp: nếu đốt một không duỗi được là đứt gân duỗi chung của ngón. Đốt 2 và 3 không duỗi được là đứt các cơ giun và cơ liên cốt.
Khi đứt gân duỗi chung các ngón thì các cơ giun và các cơ liên cốt tác động làm đốt 1 ở tư thế gấp, đốt 2 và 3 vẫn duỗi được.
- Cách khám đứt gân gấp:
Bàn tay để ngửa trên một mặt phang:
+ Giữ cố định đốt 2, cho gấp đốt 3 nếu không gấp được là gân gấp sâu bị đứt
+ Cố định đốt 1 của các ngón không bị thương tổn và giữ các ngón ở tư thế duỗi thẳng (để triệt tiêu lực gân gấp sâu) cho gấp đốt 2 của ngón cần khám nếu không được là gân gấp nông bị đứt.
+Nếu cả đốt 2 và 3 đều không gấp được là cả hai gân gấp đều bị đứt.
+ Khi đứt cả 2 gân gấp, khớp bàn ngón vẫn gấp được nhờ tác dụng của cơ giun và cơ liên cốt.
* Thương tổn mạch máu
Bàn tay có mạng lưới mạch máu phong phú.
- vết thương ở phía lòng bàn tay có thể làm tổn thương cung động mạch gan tay nông.
- Khi vết thương ở vào sâu có thể làm tổn thương cung động mạch gan tay sâu.
- Lâm sàng: Chảy máu, hoặc khối máu tụ. Nếu vét thương ở ngón tay phải xem màu sắc hình thái đầu ngón tay: nếu đầu ngón tay nhợt nhạt, mốp xẹp không căng như bình thường, mất dấu hiệu hồi lưu mao mạch là biểu hiện của đứt động mạch đầu ngón tay.
* Tổn thương thần kinh
- Nếu vết thương ở gan tay và cổ tay thì có thể đứt các dây thần kinh như dây giữa và dây trụ
- Tổn thương dây thần kinh giữa: có dấu hiệu bàn tay khỉ:... Ngón II, III, IV,V áp sát vào nhau, bàn tay bị các cơ duỗi kéo ra sau. Ngón cái không đối chiếu được với các ngón khác do liệt cơ gấp và khép ngón cái. Không gấp được khớp bàn đốt ngón trỏ và ngón giữa. Ô mô cái teo lép, khoang gian cốt 1,2 lõm. Mất cảm giác mặt long và đầu ngón của các ngón 1,2,3.
-Tổn thương dây thần kinh trụ: có dấu hiệu bàn tay vuốt trụ: Đốt 1 ngón IV và ngón V quá duỗi còn đốt 2,3 gấp do liệt cơ giun 3 và 4 (2 cơ này có tác dụng duỗi đốt 2 và 3 ngón tay). Không làm được động tác dạng và khép ngón cái do liệt cơ liên cốt và cơ khép ngón cái. Không kẹp được chắc tờ giất giữa ngón I và ngón
II. Teo các cơ liên cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau nhất là ngón út.
* Khám cảm giác
- Cảm giác nông (sờ nông, đau, nóng, lạnh...).
- Cảm giác sâu (cảm giác tinh tế): nhận biết đồ vật, vị thế ngón....
* Tổn thương xương, khớp
- Gãy xương: biểu hiện bằng biến dạng, mất hoặc giảm cơ năng, điểm đau chói, lạo xạo xương, cử động bất thường.
-Tổn thương khớp: cử động hạn chế... Có khi mổ ra mới biết tổn thương khớp.
2. Cận lâm sàng:
Xquang xương: chụp đúng kích thước thật, qua 2 khớp, chụp đủ bình diện mặt và bên.
CT scan: trong trường hợp gãy xương khó thấy trên xquang như xương thuyền.
IV. TIẾN TRIỀN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tiến triển
Tùy theo thương tổn, vị trí, thời gian, tính chất tổn thương và kỹ thuật.
2. Biến chứng
- Choáng do sợ hãi, đau đớn, mất máu...
- Nhiễm khuẩn.
- Can lệch
- Cứng khớp, dính gân...
V. ĐIỀU TRỊ
1. Sơ cứu vết thương bàn tay
Thực hiện ở các tuyến không có điều kiện và trang thiết bị để xử trí cơ bản kỳ đầu vết thương bàn tay. Sơ cứu kỳ đầu bao gồm:
- Giảm đau và băng bó vết thương:
Giảm đau toàn thân (acetaminophen, Ns AID, tramadol...), ngừa uốn ván: 1500 đơn vị S. A. T tiêm bắp thịt, kháng sinh dự phòng (nếu có sẵn).
- Lau rửa vết thương bằng nước muối vô trùng, băng vết thương bằng gạc vô khuẩn và bất động cẳng tay - bàn tay trên nẹp có độn bông (có thể dùng nẹp tre, gỗ, nhôm tùy theo điều kiện sẵn có).
- Nếu vết thương chảy máu thì để bệnh nhân giơ tay cao rồi băng ép lại. Nếu vẫn chảy thì băng chèn đường đi của động mạch khuỷu tay. Tuyệt đối không nên đặt garô đối với vết thương bàn tay.
- Ghi chép đầy đủ hồ sơ và bệnh án cũng như những can thiệp đã được thực hiện ờ tuyến cơ sở trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
2. Điều trị thực thụ
Chỉ nên thực hiện ở các cơ sở có đầy đủ các trang thiết bị chuyên khoa với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật bàn tay.
2.1. Nguyên tắc điều trị
Xử trí càng sớm càng tốt: nhưng phải chuẩn bị tốt về mọi mặt, khám xét tỷ mỉ. Chống nhiễm khuẩn:
- Lấy bỏ dị vật.
- Sát khuẩn
- Băng bó bằng băng vô trùng.
- Kháng sinh, S AT.
- Cắt lọc triệt để nhưng hết sức tiết kiệm
Chống phù nề: Bất động treo cao tay. Thuốc kháng viêm giảm đau sẽ giúp hạn chế quá trình phù nề và nhiễm khuẩn sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền sẹo vết thương sau mổ và tập vận động sớm.
- Có chương trình tập luyện sau mổ thích hợp, chống co cứng, dính khớp Việc tập luyện cần phù hợp theo từng giai đoạn của quá trình phục hồi chức năng. Biện pháp này rất có ý nghĩa trong việc chống dính và chống hóa sẹo lan rộng các cấu trúc của bàn tay sau chấn thương.
2.2. Chuẩn bị phẫu thuật
- Trước khi tiến hành một ca mổ vết thương bàn tay, phẫu thuật viên cần lưu ý giải thích rõ cho bệnh nhân về tình ừạng tổn thương và phương pháp điều trị phẫu thuật, dự kiến kết quả đạt được và động viên bệnh nhân yên tâm, tin tưởng trước khi phẫu thuật.
- Vô cảm: có thể tiến hành nhiều hình thức vô cảm khác nhau tùy theo mức độ và tính chất tổn thương như: gây tê tại chỗ, tê gốc ngón, tê ữnh mạch, tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) hoặc gây mê. Hỉnh thức vô cảm được ưa thích lựa chọn trong phẫu thuật bàn tay là gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
- Đặt Garô và chải rửa vết thương: Đe cuộc mổ được tiến hành thuận lợi cần dồn máu và đặt garô ở 1/3 dưới cánh tay. Do bàn tay thường rất bẩn nên việc chải rửa và sát khuẩn tốt bàn tay trước mổ có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự phòng chống phù nề và nhiễm khuẩn sau mổ. Việc chải rửa vết thương nên dùng bàn chải sạch có trộn xà phòng sát trùng. Sau khi chải rửa, cần lau khô bàn tay và sát trùng kỹ bằng cồn iốt kết hợp với cồn trắng 70 độ.
- Chuẩn bị đầy đủ các ừang thiết bị và bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa bàn tay, nếu cần phải kèm theo bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
2.3. Xử trí thực thụ kỳ đầu
2.3.1. Cắt lọc vết thương Nguyên tắc cắt lọc vết thương:
- Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước 6-12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn. Đối với các vết thương gọn sạch và trước đó được dùng kháng sinh liều cao dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này có thể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ.
- Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thì không được phép khâu kín da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để hở vết thương.
- Đối với các vết thương lộ gân, xương hoặc khớp thì cần phải cân nhắc để có phương pháp tạo hình thích hợp nhằm che phủ sớm các cấu trúc này, tránh bị nhiễm khuẩn và hoại tử thứ phát (sẽ đề cập đến ở phần dưới).
- Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương.
- Đối với các vết thương đén muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay, ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm.
2.3.2. Xử trí tổn thưong ở tuyến chuyên khoa
+ Tổn thương xương khớp:
Có thể tổn thương một xương hoặc nhiều xương.
- vết thương phần mềm ở vùng bàn tay có kèm theo gãy xương, sai khớp là một loại tổn thương nặng và phức tạp, nếu không được điều trị tốt sẽ có thể gây ra những ảnh hưởng nặng nề đến việc phục hồi chức năng lao động của bàn tay sau này. Nói chung, vết thương gây ra gãy xương sai khớp ở vùng bàn tay thường có tổn thương gân gấp, gân duỗi hoặc mạch máu và thần kinh kèm theo, do đó những tổn thương này thường là tổn thương phối hợp và tương đối phức tạp. Chính vì vậy mà loại hình vết thương này cần được can thiệp và xử trí kỳ đầu sớm, tích cực và đúng phương pháp.
+ Đối với vết thương gãy xương hở:
Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp ở một đốt hoặc nhiều đốt, một ngón hoặc nhiều ngón tay đồng thời.
Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.
Về đặc điểm giải phẫu bệnh lý thì đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy có nhiều mảnh rời.
Do bàn tay tham gia vào mọi hoạt động lao động và sinh hoạt hàng ngày nên khi gãy xương hở, nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy rất cao.
- Với các vết thương đến sớm, việc chải rửa sạch vết thương, cắt lọc kỹ và triệt để những tổn thương phần mềm dập nát xung quanh ổ gãy kết hợp với lấy bỏ hết các dị vật và rửa sạch vết thương bằng Oxi già có ý nghĩa quan trọng trong việc dự phòng nguy cơ nhiễm khuẩn. Sau khi cắt lọc và bộc lộ ổ gãy, các mảnh xương vụn nhỏ cần được lấy bỏ và chỉ nên giữ lại những mảnh xương lớn còn dính màng xương. Tiếp theo đó, cần làm bằng các mặt gãy và chỉnh thẳng trục xương rồi tiến hành cố định ổ gãy bằng xuyên kim Kirschner nội tủy hoặc xuyên chéo kết hợp với buộc vòng chỉ thép, cần đặc biệt lưu ý rằng, việc dừng tổ chức phần mềm tốt để che phủ trên ổ kết xương cùng với việc xoá bỏ các khoang trống dưới da có ý nghĩa đặc biệt quan trọng ữong việc chống nhiễm khuẩn và giúp cho quá trình liền sẹo vết thương được thuận lợi. Sau mổ cần bất động tăng cường 0 gãy trên nẹp ngón tay hoặc nẹp bột tùy theo vị trí và đặc điểm của ổ gãy xương. Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả trên thế giới, việc bộc lộ quá rộng rãi 0 gãy xương hở làm mất nuôi dưỡng ở các đầu gãy và làm tăng nguy cơ viêm xương và tủy xương sau mổ, chính vĩ thế mà kết xương nẹp vis trong gãy xương hở vừng bàn tay và ngón tay không được ưa thích chỉ định. Đối với những trường hợp gãy xương hở dập nát, phức tạp và có nhiều mảnh rời ở vùng bàn tay có kèm theo tổn thương bầm dập nặng phần mềm tại chỗ thì việc sử dụng khung cố định ngoài là giải pháp tích cực được ưu tiên chọn lựa.
- Trong trường hợp gãy xương hở có kèm theo tổn thương gân, mạch máu, thần kinh hoặc mất phần mềm rộng tại chỗ thì sau khi cắt lọc vết thương và xử lý ổ gãy xương, nhất thiết phải khâu nối lại các gân bị đứt, khâu nối lại mạch máu và thần kinh. Nếu cần thiết thì phải thực hiện các phương pháp tạo hình che phủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tại chỗ hoặc từ xa.
- Đối với những vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy thì cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cố định ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài.
- Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và phần mềm tại chỗ thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình phủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được nuôi dưỡng tốt. Việc cố định ổ gãy trong trường hợp này tốt nhất là dùng khung cố định ngoài. Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ý nghĩa rất quan trọng để dự phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng.
+ Đối với vết thương khớp hở:
Đây là loại vết thương nặng thường có tổn thương mạch máu, thần kinh và đứt gân duỗi hoặc gân gấp kèm theo. Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng Oxi già và natriclorua 0,9%. Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra và phục hồi lại các cấu trúc phần mềm bị tổn thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu hoặc thần kinh. Sau mổ, khớp cần được bất động ở tư thế chức năng trong 3 - 4 tuần tùy theo mức độ tổn thương phối hợp và sau đó khớp cần được tập luyện tích cực cả động tác thụ động và chủ động để phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tiếp theo.
+ Tổn thương gân + Gân gấp:
- Chỉ định khâu gân gấp kỳ đầu: Khi bệnh nhân đến sớm trong 12 giờ đầu, vết thương tương đối gọn sạch hoặc sau khi cắt lọc thì 2 đầu gân vẫn có thể kéo lại được với nhau mà không căng, đồng thời phải có tổ chức phần mềm tốt che phủ trên vị trí khâu gân.
- Chỉ khâu gân: Nên dừng chỉ thép (Titalium) hoặc chỉ Nylon (3/0 hoặc 4/0 tùy theo vị trí gân bị đứt) hoặc chỉ prolene 4/0
- Đường rạch da: cần chú tránh không để trùng vào đường khâu gân hoặc đường mở bao gân vì chứng sẽ có thể gây dính làm ảnh hưởng đến phục hồi vận động sau này. Trước khi khâu gân phải mở rộng bao gân cả phía trên và phía dưới chỗ bị đứt khoảng 1 - 2cm. Các đầu gân trước khi khâu cần được cắt lọc để chứng có thể áp sát vào nhau được tốt và không cộm.
- Chỉ định và cách thức chọn lựa xử trí vết thương gân gấp kỳ đầu ở các vùng như sau: Gân gấp ở bàn tay được chia làm 5 vùng:
Phân vùng gân gấp hiện nay theo cách thức phối hợp giữa Kleinert (1980) và Verdan(1981)
- Vùng I: Từ nền đốt 2 đến điểm bám của gân gấp sâu; ở vừng này chỉ có gân gấp sâu:. Nối gân gấp sâu khi vết thương sắc gọn, khi không còn chỉ định nối thì hàn khớp liên đốt theo tư thế chức năng.
. Khâu gân trực tiếp nếu có thể thực hiện được, hoặc tái tạo lại điểm bám của gân gấp sâu vào nền đốt 3, hoặc hàn khớp liên đốt 2 - 3.
- Vùng II: Từ nền nếp gấp bàn tay xa đến nền đốt 2, vùng này gân gấp nông và gân gấp sâu cùng nằm trong một bao gân chật hẹp, nên khi gân bị tổn thương dễ bị viêm dính.
Đối với 1/3 giữa và 1/3 ngoài (phía ngoại vi) mặc dù về nguyên tắc có thể khâu cả 2 gân gấp nông và sâu, tuy nhiên do kết quả sau mổ thường rất kém nếu khâu cả 2 gân đồng thời nên hiện nay các tác giả chủ trương cắt bỏ gân gấp nông và chỉ khâu nối gân gấp sâu.
Đối với 1/3 trong (phía trung tâm) việc khâu nối cả 2 gân là cần thiết, tuy nhiên cần phải mở rộng bao gân để tạo độ hơn trượt tốt cho gân nối.
- Vùng III: Từ bờ dưới dây chằng ngang cổ tay đến nếp gấp xa bàn tay. Ở vùng này bao gân rộng rãi dễ khâu nối
Mặc dù rằng khâu nối được cả 2 gân gấp là lý tưởng nhất, tuy nhiên hiện nay hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng: đối với ngón trỏ và ngón giữa nên nối cả gân gấp nông và gấp sâu còn đối với ngón nhẫn và ngón út thì chỉ cần khâu nối 1 gân gấp sâu là đủ.
- Vùng IV: Là vùng sau dây chằng ngang cổ tay.
Ở vùng này, tổn thương gân gấp thường kèm theo tổn thương xương. Việc khâu nối cả 2 gân là cần thiết tuy nhiên thường có hiện tượng dính gân sau mổ làm ảnh hưởng đến phục hồi vận động. Chính vì vậy, phẫu thuật gỡ dính gân bổ sung sau mổ được xem là cần thiết và thường được tiến hành sau 3 tháng kể từ lần mổ ban đầu.
- Vùng V: Phía trên dây chằng ngang cổ tay:
Về nguyên tắc, cần khâu các gân gấp sâu ở lớp sâu trước, sau đó khâu các gân gấp nông ở lớp nông. Đối với vùng 5, việc cắt bỏ các gân gấp nông là không nên và không cần thiết vì có thể gây dính và hóa sẹo lan rộng tại chỗ, đồng thời làm yếu đi sức cơ của bàn tay. Do đứt các gân gấp ở vùng 5 thường kèm theo đứt thần kinh giữa và bó mạch thần kinh trụ nên việc nối gân kèm theo nối vi phẫu mạch máu và thần kinh bị đứt là yêu cầu bắt buộc.
- Kỹ thuật khâu gân gấp:
Một số kỹ thuật khâu gân gấp cơ bản trong phẫu thuật bàn tay:
- Khâu gân gấp thì đầu: theo kỹ thuật khâu lõi Kessler cải tiến, và khâu ngoại vi tăng cường.
- Khâu gân gấp kỳ 2:
Khâu gân hoặc ghép gân kỳ 2 thường chỉ được chỉ định trong các trường hợp sau:
. vết thương dập nát nặng lan rộng hoặc vết thương gây mất đoạn gân lớn mà không thể khâu gân kỳ đầu được.
. vết thương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm khuẩn làm mủ tại chỗ hoặc viêm tấy lan toả vùng bàn tay và ngón tay.
. Không có đủ trang thiết bị, dụng cụ cần thiết và ê kíp phẫu thuật chuyên khoa bàn tay.
- Các nguyên nhân chính làm cho việc nối gân gấp thất bại:
. Nhiễm khuẩn vết mổ
• Tuột hay đứt chỉ . Phình to vị trí khâu nối gân .Dính gân sau mổ.
Gân duỗi:
Phân vùng gân duỗi ở bàn tay theo Verdan
Khác với đứt gân gấp, việc xử trí khâu gân duỗi kỳ đầu tương đối đơn giản, dễ dàng và thường mang lại kết quả tốt sau mổ.
- Nếu đứt gân duỗi ở vùng 1 và vùng 2:
Thường có biến dạng ngón tay hình búa. Đối với tổn thương ở vị trí này, có thể tiến hành điều trị bảo tồn bằng nẹp hoặc xuyên kim Kirschner ở tư thế ngón tay duỗi thẳng trong 6 - 8 tuần hoặc khâu gân duỗi có buộc gối gạc kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định tạm thời. Đối với loại tổn thương này thì dù điều trị bảo tồn hay phẫu thuật, kết quả điều trị đều tương đối tốt.
- Đứt gân duỗi ở vùng 3 và vùng 4:
Thường tạo ra biến dạng hình lỗ khuy do sự co kéo của 2 cánh bên gân duỗi và dây chằng vòng bên ngón tay (dây chằng Landsmeer). Cách thức xử trí vết thương đứt gân duỗi kỳ đầu ở vùng này là khâu gân kết hợp với xuyên kim Kirschner cố định tạm thời ngón tay ở tư thế duỗi thẳng.
- Đứt gân duỗi ở vùng 5 và vùng 6:
Tạo ra biến dạng hình “ngón tay rơi” do không thể duỗi được đốt 1 ngón tay. Đối với đứt gân duỗi ở vùng này việc khâu gân duỗi kỳ đàu hoặc khâu kỳ đàu có sử dụng gối đệm thường mang lại kết quả thuận lợi sau mổ.
- Đứt gân duỗi ở vùng 7:
Tổn thương gân duỗi ở vùng này ngang với mức dây chằng vòng sau cổ tay nên việc mở rộng mạc giữ gân duỗi cổ tay để bộc lộ và khâu nối gân là cần thiết. Đe tránh dính gân sau khâu nối gân duỗi, việc đặt mạc giữ gân duỗi cổ tay xuống dưới các gân đã được khâu nối là cần thiết. Một kỹ thuật khác hiện được nhiều tác giả ưa thích là xẻ đôi mạc giữ gân duỗi cổ tay và đặt một nửa mạc này ở phía ừên và một nửa khác ở phía dưới các gân duỗi kiểu làn sóng. Đối với trường hợp chấn thương hoặc vết thương gây mất đoạn các gân duỗi, việc chuyển gân để phục hồi lại động tác của gân duỗi là cần thiết. Thông thường ở vị trí này, người ta dùng gân duỗi cổ tay quay dài để phục hồi gân duỗi chung ngón tay và gân gan tay dài để phục hồi gân duỗi dài ngón cái.
- Đứt gân duỗi ở vùng 8:
Khi gân duỗi ở vùng này bị đứt, việc bộc lộ rộng rãi tổn thương để tìm và khâu nối các gân duỗi bị đứt là cần thiết. Khi việc khâu nối trực tiếp không thể thực hiện được thì việc chuyển gân được chỉ định. Thông thường, gân gấp cổ tay trụ hoặc gấp cổ tay quay được dùng để phục hồi gân duỗi chung các ngón, còn gân gan tay dài được dùng để phục hồi cho gân duỗi dài ngón cái.
- Khi đứt gân duỗi vùng bám tận có 2 phương pháp: Khâu nối 2 đầu gân lại đồng thời để đốt 3 ở tư thế duỗi tối đa để làm chùng chỗ khâu bằng cách xuyên kim Kirschner qua đốt 3 lên đốt 2, hoặc khâu theo phương pháp của bunnel bằng chỉ kim loại, sau khâu bất động ngón tay bằng nẹp Iselin, để ngón tay trong tư thế duỗi tối đa.
- Khi đứt gân ở vùng mu tay, cổ tay: bộc lộ 2 đầu gân duỗi ra 2 - 4 cm. Xén gọn 2 đầu gân, khâu gân theo phương pháp Kessler hoặc Kleinert bằng chỉ 4/0.
Sau mổ cố định cẳng tay, bàn tay bằng nẹp bột hoặc nẹp Crame, để bàn tay ngón tay trong tư thế duỗi. Sau khâu 2-3 ngày cho tập thụ động, sau 2 tuần cho bệnh nhân tập gấp duỗi chủ động các ngón nhẹ nhàng liên tục hàng ngày, sau 6 tuần tập manh và tích cực hơn.
+ Tổn thương mạch máu:
- Đối với vết thương ở vùng gan tay và ngón tay có tổn thương mạch máu, việc đầu tiên và quan trọng nhất là cần đánh giá cho được tình trạng nuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao mạch ở vùng đầu mút ngón tay. Nếu đầu mút ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏ tươi chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằng ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt. Lúc này, việc can thiệp khâu nối các mạch máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc. Ngược lại, khi hồi lưu mao mạch ở đầu mút ngón tay không còn, ngón tay nhợt nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu tĩnh mạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu nuôi dưỡng cho ngón tay là cần thiết. Đối với ngón tay, cần khâu nối được 1-2 động mạch nuôi ngón ở bờ bên và 2 - 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay. Neu vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu làm thiếu máu nuôi cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động mạch này được chỉ định. Việc khâu nối các mạch nuôi ngón tay với đường kính rất nhỏ chỉ có thể được thực hiện với những trang thiết bị chuyên dụng và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo cơ bản và lâu dài về kỹ thuật vi phẫu./.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA
PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Phác đồ này được áp dụng cho bệnh nhân từ 18 tuổi ừở lên và phụ nữ có thai.
I. ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa và thường là nguyên nhân gây đau bụng cấp ở cả trẻ em và người trưởng thành dưới 50 tuổi. Bệnh thường xuất hiện ở ở độ tuổi từ 20 đến 30.
Tuy ngày càng có nhiều xét nghiệm mới để chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng tỷ lệ không chẩn đoán được vẫn ở mức 15-15,3%. Tỉ lệ này cao hơn ở nữ giới.
Có khoảng 14 loại vi khuẩn gây viêm ruột thừa, đa phần là Escherichia coli và Bacteroidesyragilis. Vì vậy, ngoài phẫu thuật cắt ruột thừa (mở hay nội soi) là điều trị chuẩn, sử dụng kháng sinh dự phòng để làm giảm tình trạng nhiễm trùng vết mổ và apxe trong ổ bụng với VRT cấp chưa có biến chứng và kháng sinh điều trị cho VRT cấp có biến chứng (hoại tử, áp xe RT, viêm phúc mạc RT) là cần thiết. Kháng sinh thường được dùng 24 - 48h sau mổ đối với ruột thừa chưa vỡ và 7 -10 ngày sau mổ đối với ruột thừa đã vỡ.
Ở phụ nữ có thai, nguy cơ sẩy thai sau mổ ruột thừa là 4%.
II. DỊCH TỄ HỌC - SINH BỆNH HỌC
Mỗi năm có khoảng 250.000 ca viêm ruột thừa ở Mỹ với tỷ lệ nam:nữ là 1,4:1. Nguy cơ bị viêm ruột thừa ít nhất 1 lần trong đời ở nam và nữ lần lượt là 8,6% và 6,7%. Tỉ lệ viêm ruột thừa mỗi năm là 10/10.000.
Chẩn đoán viêm ruột thừa khó khăn do liên quan đến những cơ quan xung quanh ruột thừa kể cả ở nam và ở nữ và các vị trí khác nhau của ruột thừa.
Nguồn gốc của ruột thừa là từ manh tràng, cách phía dưới valve hồi manh tràng khoảng 3 cm. Ruột thừa dài trung bình khoảng 8-10cm, đôi khi dài tới 25cm.
Các vị trí của ruột thừa : quặt ngược sau manh tràng, dưới manh tràng, trong tiểu khung, trước hồi tràng, sau hồi tràng...
Sự tắc trong lòng ruột thừa là nguyên nhân chủ yếu gây viêm ruột thừa. Quá trình diễn tiến bệnh chia làm 5 giai đoạn : (1) tắc lòng ruột thừa gây căng lòng ruột, (2) gây tiết T8-T10 thần kinh tạng dẫn đến đau bụng ở vùng thượng vị kéo dài từ 4-6 giờ, (3) áp lực trong lòng ruột tăng dẫn đến tăng áp lực trong lòng mạch ở thành ruột thừa đưa đến tắc nghẽn mạch máu và thiếu máu nuôi mô,(4) sự thiếu máu nuôi dẫn đến phản ứng viêm và xâm nhập vi khuẩn vào thành ruột thừa,(5) phản ứng viêm và xâm nhập vi trùng xuyên qua thành ruột gây viêm phúc mạc thành và đau khu trú ở % dưới phải.
Thời gian diễn ra quá trình này có thể thay đổi. Một số nghiên cứu cho là thời gian trung bình dẫn đến hoại tử là 46-71 giờ. Tuy nhiên đa số đồng ý là 80% ruột thừa vỡ sau 48 giờ đau.
Một số thể khác là viêm ruột thừa tái phát, viêm ruột thừa bán cấp, viêm ruột thừa mạn tính.
III. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Tắc nghẽn ở lòng ruột thừa (60%) do:
- Sỏi phân mà nhân của các hòn sỏi này là các sợi xơ của đồ ăn, là giun đũa, giun kim, sán dây, là carcinoma, carcinoid.
- Cũng có thể là các hạch bạch huyết tăng sản to lên (nguyên phát hay thứ phát từ một nguồn nhiễm, đặc biệt ở trẻ em).
- Tắc nghẽn còn do chèn ép từ ngoài, xoắn vặn, bị gập.
Thương tổn viêm có thể bắt đầu từ một chỗ loét niêm mạc.
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
1.1 Lâm sàng
- Bệnh sử: theo nghiên cứu của Wagner và cộng sự (meta-anlysis)
+ Triệu chứng gợi ý: (1) đau di chuyển từ thượng vị hay quanh rốn sang hố chậu phải(+LR=3,1), (2) xuất hiện đau ở hố chậu phải (+LR =8), (3) đau trước, sau đó nôn ói (+LR=2,76).
+ Triệu chứng không gợi ý: (1) không đau ở hố chậu phải (-LR=0,2), có tiền sử đau trước đó (kể cả viêm ruột thừa tái phát cũng không nghĩ chẩn đoán cấp cứu cho bệnh nhân-LR=0,3).
+ Triệu chứng không cải thiện thêm chẩn đoán là nôn ói và không thèm ăn. Tuy rằng y văn ghi nhận 90% bệnh nhân viêm ruột thừa than phiền là không thèm ăn. Trong nghiên cứu này thì độ nhạy của không thèm ăn trung bình là 68% và độ đặc hiệu là 36%.
+ Theo ACEP clinical policy 2010 thì đau hố chậu phải, đau di chuyển và quá trình đau góp phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
- Thăm khám lâm sàng:
+ Triệu chứng ấn đau ở điểm Mc-Bumey, ngoài ra một số điểm khác như điểm Lanz, Clado là những dấu chứng ban đầu, sau đó diễn tiến qua có phản ứng dội, đề kháng thành bụng, co cứng thành bụng nhẹ và co cứng thành bụng dữ dội.
+ Dấu hiệu co thắt lưng chậu, dấu cơ bịt, Rovsing, tăng cảm giác da vùng bụng.
+ Sốt từ 37,3 - 38°C.
+ Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi.
+ Cũng giống như bệnh sử, không thể dựa vào 1 dấu hiệu riêng lẻ trong thăm khám để chẩn đoán viêm ruột thừa. Tuy nhiên có vài dấu hiệu giúp tiên đoán viêm ruột thừa: phản ứng thành bụng và co cứng thành bụng vùng hố chậu phải.
- Bilan XN thường quy
+ Xét nghiệm trong viêm ruột thừa cấp bao gồm : bạch cầu tăng, công thức bạch cầu lệch trái, CRP tăng.
|
Sử dụng nhiều |
ít sử dụng |
Không sử dụng |
|
|
Bệnh sử |
Đau di chuyển Đau hố chạu (P) Đau trước, saù đó ói |
Nôn ói Giới nam |
Không thèm ăn Buồn nôn Đau tăng khi ho hay di chuyển |
|
Thăm khám lâm sàng |
Đau hố chậu phải Co cứng thành bụng |
Phản ứng dội Đề kháng Đau khi gõ Nhiệt độ >38,3 °c (101 °F) Dấu cơ psoas |
Thăm trực tràng Dấu Rovsing Tăng nhiệt độ vùng hố chậu (P) |
|
Xét nghiệm thường qui |
WBC ≥ 10 và CRP ≥ 8 |
WBC> 15 Đa nhân > 85% |
WBC> 10 |
- Bilan XN hình ảnh học
+ Siêu âm: hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm là ruột thừa ấn không xẹp với đường kính > 6 mm. Ngoài ra là hình ảnh tăng âm, thâm nhiễm mơ xung quanh (dấu của phản ứng viêm) và ổ apxe.
Siêu âm là lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
+ CT scan: hình ảnh viêm ruột thừa là (1) tăng đường kính ngang của ruột thừa > 6 mm, (2) thành ruột thừa dày > 2mm, (3) sỏi phân (30%), (4) dấu phản ứng viếm xung quanh (thâm nhiễm mơ, co keo mạc treo, dịch quanh ruột thừa).
CT được chỉ định khi lầm sàng và siêu âm gặp khó khăn trong chẩn đoán.
+ MRI: thường được sử dụng cho các trường hợp VRT khó chẩn đoán ở thai phụ hay người chống chỉ định chụp CT bụng (độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 98%).
- Hệ thống tính điểm: có một vài hệ thống điểm số được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa như thang điểm của Alvarado hay MANTRELS và một số khác như Kharbanda và Lintula.
|
Các biến |
Giá trị |
|
|
- Đau di chuyển |
1 |
|
|
Bệnh sử |
- Không thèm ăn |
1 |
|
- Buồn nôn - nôn ói |
1 |
|
|
- Đau vùng hố châu phải |
2 |
|
|
Thăn khám lâm sàng |
- Phản ứng dội |
1 |
|
- Nhiệtđộ ≥ 37.3 C |
1 |
|
|
- WBC > 10.000 µL |
2 |
|
|
Xét nghiệm |
- Công thức bạch cầu lệch trái |
1 |
|
(> 75% neutrophil) |
||
|
Tổng số điểm |
10 |
|
Tóm lại: Viêm ruột thừa cấp là một vấn đề tiếp tục đặt ra những tình huống khó xử cho các nhà lâm sàng. Mặc dù chỉ với các dấu chứng lâm sàng không đủ để chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng không thể xem nhẹ tầm quan trọng của bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Lợi ích mang lại khi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm thường qui và xét nghiệm hình ảnh được xem xét cùng nhau sẽ giúp ích nhiều hom và tránh bỏ sót.
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT RUỘT THỪA VỠ HAY CHƯA VỠ
Phân biệt ruột thừa vỡ hay không trước mổ cần thiết để tư vấn cho bệnh nhân về chọn lựa điều trị ban đầu (cắt ruột thừa sớm hay muộn), nguy cơ biến chứng và dự hậu sau mổ. Theo nghiên cứu của Anderson thì các dấu chứng về phản ứng viêm như bạch cầu và CRP cao là có giá trị trong chẩn đoán. Williams và cộng sự có phát triển thang điểm đánh giá ruột thừa vỡ ở ừẻ em dựa trên các yếu tố cơ bản là bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm thường qui, các dấu chứng trên CT. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ được thực hiện ở 1 trung tâm và không thực hiện trên người trưởng thành.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Viêm ruột do Yersinia, Campylobacter, Salmonella.
- Viêm mạc nối lớn.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm đài bể thận.
- Thoát vị, tắc một, túi thừa manh tràng, xoắn manh tràng.
- Xoắn tinh hoàn ở nam.
- Riêng ở nữ: viêm phúc mạc chậu, nang buồng trứng vỡ, apxe tai vòi, xoắn
buồng trứng và thai ngoài tử cung vỡ.
1.1 Điều trị hỗ trợ *
- Bù dịch đường ữnh mạch (Lactat Ringer hay NaCl 0,9%) kết hợp điều trị triệu chứng (chống nôn, giảm đau...).
- Kháng sinh:
+ Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng trong viêm ruột thừa chưa vỡ để ngừa nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng ổ bụng sau mổ.
+ Chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram âm và kỵ khí.
+ Cephlosporin thế hệ 2, 3 (Cefotetan, Cefoxitin, Cefuroxim, Ceftriaxone, Ceftazidim có thể được lựa chọn.
+ Các Penicillin (ampicillin, piperacillin, ticarcillin) kết hợp với các chất ức chế beta-lactamase (Clavulanat, Sulbactam, Tazobactam) cũng thường được sử dụng đơn trị.
+ Ở những người dị ứng với Penicillin thì Carbapenem là lựa chọn tốt.
+ Aminoglycoside sử dụng trong điều trị vi khuẩn Gram (-) nhưng khi phối hợp với Penicillin sẽ làm tăng độc tính nên thường ít được lựa chọn.
+ Phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn yếm khí là cần thiết, nhất là khi VRT có biến chứng áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.
+ Trong trường hợp nặng, phân tầng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ để chọn kháng sinh thích hợp.
|
Nhóm bệnh nhân |
Đơn trị liệu |
Đa trị liệu |
|
Người trưởng thành |
Cefoxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecyclin hoặc Ticarcillin - Clavulanic acid |
Metronidazol kết hợp với Cephazolin, Ceturoxim, Ceftriaxon, Ceíotaxim, Ciprofloxacin hoặc Levoíloxacin** |
|
Bênh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ* |
knipenem-cilastatin, Meropenem, Doripenem hoặc Piperacillin-tazobactam |
Metronidazol kết hợp với Cefepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin** |
* Các yếu tố nguy cơ:
- Lớn tuổi, suy đa tạng, dinh dưỡng kém.
- Suy giảm miễn dịch.
- Viêm phúc mạc toàn thể, APACHE >15, hoặc điều trị ban đầu muộn > 24 giờ. ** Fluroquinolon chỉ được sử dụng khỉ tỉ lệ nhạy với E. coli > 90% tại nơi sử dụng.
Ngưng kháng sinh khi bệnh nhân không sốt và bạch cầu về bình thường
2. PHẪU THUẬT
+ Cắt ruột thừa mổ mở: hạn chế cho các trường hợp chống chỉ định mổ nội soi (choáng nhiễm trùng, suy hô hấp nặng...) hay bị viêm phúc mạc toàn thể nằng (bụng trướng nhiều, giả mạc lan tỏa, khó bộc lộ ruột thừa).
+ Cắt ruột thừa nội soi: ưu tiên chọn lựa cho hầu hết các trường hợp còn lại. Theo SAGES (Society of American Gastrointesunai and Endoscopic Surgeons):
- Cắt ruột thừa nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả trong viêm ruột thừa không biến chứng và có thể thay thế phẫu thuật tiêu chuẩn cắt ruột thừa hở (level 1, gradeA).
- Mổ nội soi là phương pháp phẫu thuật an toàn đối với ruột thừa vỡ (level 2, grade B), và là phương pháp được ưa chuộng hơn (level 3, grade C).
- Mổ nội soi thường được lựa chọn trong điều trị cho người lớn tuổi (level 2, gradeB).
- Mổ nội soi có thể an toàn cho sản phụ nghi ngờ viêm ruột thừa (level 2, grade
B). ‘
- Mổ nội soi là biện pháp an toàn và hiệu quả trên người béo phì (level 2, grade B) và có thể là biện pháp được thíchhơn (level 3, grade C).
3. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ÁP - XE RUỘT THỪA
3.1 ĐỊNH NGHĨA
Khối ruột thừa là hậu quả sau cùng của thủng thành ruột thừa được phân loại từ viêm tay (đám quánh) đến áp-xe ruột thừa. Khối này bao gồm: ruột thừa, mạc nối, ruột non, đại tràng...
3.2 CÁC QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu:
- Dễ dẫn đến vấy nhiễm sang những vừng khác trong ổ bụng và khó khăn trong mổ do tình trạng phù nề, mô hoại tử dễ dẫn đến rò tiêu hoá. Ngoài ra, còn dễ tụ dịch sau mổ và dính một.
- Tình trạng viêm có thể gây chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính và dẫn đến cắt đại tràng, hay bệnh lý ác tính nhưng chỉ phẫu thuật cắt ruột thừa.
- Có vẻ là phương pháp điều trị hơi quá tay so với điều trị nội khoa bảo tồn.
- Tỉ lệ biến chứng khoảng 26 %.
a) 3.2.2 Điều trị bảo tồn không mổ và chờ mổ sau 6-10 tuần:
- Điều trị bảo tồn bao gồm kháng sinh đường truyền phổ rộng và cho ruột nghỉ ngơi.
- Tỉ lệ thành công từ 76% - 97%. Tỉ lệ thất bại từ 9% -15%, tỉ lệ này không bao gồm điều trị với chọc hút dẫn lưu.
- Thời gian chờ mổ sau điều trị bảo tồn từ 6 -10 tuần vì tỉ lệ tái phát viêm ruột thừa sau điều trị bảo tồn và chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính khác (ung thư, Crohn, lao...) khoảng 5%.
- Tỉ lệ tái phát nhiều thay đổi từ 15%-37%.
b) 3.3.3 Điều trị bảo tồn không mổ và theo dõi không có phẫu thuật:
- Do tỉ lệ tái phát ngày càng giảm và tỉ lệ tái phát thường diễn ra khoảng 5 tháng đầu sau điều trị bảo tồn, sau 2 năm thì tỉ lệ tái phát giảm rất thấp.
- Đối với bệnh nhân trên 40 tuổi sau khi điều trị bảo tồn 2-4 tuần phải tầm soát bằng nội soi đại tràng hay chụp đại tràng hoặc chụp CT scan để tránh chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính.
4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE RUỘT THỪA
Áp-xe ruột thừa được chẩn đoán dựa vào CT Scan hoăc siêu âm. dựa vào kích thước ổ áp-xe:
1. Nếu ổ áp-xe nhỏ hay chỉ là viêm tấy sẽ theo dõi sinh hiệu:
a. Không sốt (hạ sốt): điều trị kháng sinh đường uống kết hợp chế độ ăn và có thể xuất viện nếu tình trạng ổn định.
b. Sốt hay có tình trạng nhiễm trùng: điều trị kháng sinh phổ rộng và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe.
2. Nếu ồ áp-xe lớn hơn 4-6 cm: điều trị kháng sinh phổ rộng và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe.
a. Đối với trẻ em
- Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường uống + xuất viện.
- Nếu tình trạng không cải thiện sau vài ngày (sốt cao, bạch cầu máu tăng cao) thì phẫu thuật.
b. Đối với người lớn:
- Tình trạng không cải thiện thì phẫu thuật.
- Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường uống + xuất viện, sau đó hẹn bệnh nhân tái khám sau 2-4 tuần để soi đại tràng (hay chụp đại tràng) tầm soát u tân sinh vì có khoảng 5% là ung thư đại tràng. Neu không có u tân sinh thì chờ sau 6-10 tuần sẽ phẫu thuật cắt ruột thừa. Neu có u tân sinh, đánh giá giai đoạn và phẫu thuật cắt đại tràng.
Dẫn lưu ổ áp-xe có thể qua trực tràng hay qua âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm nếu ở vị trí hợp lý hay dẫn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scan.
TẮC RUỘT
Tắc ruột là sự đình trệ lưu thông của ống tiêu hóa do nguyên nhân cơ học hay cơ năng.
I. Nguyên nhân.
1. Tắc ruột cơ học.
Tác nhân cơ học là một cản trở vật chất, đây là nguyên nhân đa phần gây tắc ruột.
a. Tắc ruột do bít.
Tiến triển chậm, vật gây tắc có thể là:
- Trong lòng ruột: búi giun, bã thức ăn …
- Thành ruột: U lành, ung thư, lao, viêm , sẹo, dị dạng, hẹp miệng nối …
- Ngoài ruột: U sau phúc mạc, u mạc treo, dính ruột, u tụy, u buồng trứng
b. Tắc ruột do thắt.
Tiên lượng năng do nguyên nhân gây thắt vừa làm ứ trệ lưu thông vừa đè ép cả mạch máu gây hoại tử ruột.
- Xoắn ruột
- Lồng ruột
- Thoát vị nghẹt
- Tắc ruột do dây chằng …
2. Tắc ruột cơ năng.
Rối loạn hệ thần kinh tự động
- Tắc cơ năng do liệt: Do tổn thương phó giao cảm như trong viêm phuc mạc, sau phẫu thuật bụng, tổn thương tủy sống, rối loạn chuyển hóa…
- Tắc cơ năng do co thắt: ngộ độc chì, tổn thương thần kinh TW…
II. Triệu chứng.
1. Cơ năng.
- Đau bụng từng cơn ( liên quanddeens các đợt nhu động ruột) đây là triệu chứng xuất hiện sớm.
Trong tắc do xoắn, nghẹt thì đau dữ dội có khi đến mức ngất xỉu
- Nôn : cũng thường xuất hiện sơm, mức độ nôn phụ thuộc vào vị trí tắc.
- Bí trung đại tiện: Là triệu chứng chứng tỏ sự đình trệ lưu thông ruột.
2. Thực thể.
- Bụng chướng, thường căng trướng toàn bộ nhưng cũng có khi khu trú, có thể thấy các hằn quai ruôttj.
- Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu biểu hiện sự tăng cường nhu động ruột chống lại tác nhân gây tắc.
- Nắn bụng có thể thấy búi giun hoặc khối lồng.
- Gõ vang do chướng hơi kèm gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ phuc mạc.
- Giai đoạn đầu nghe nhu động tăng, giai đoạn sau nhu đọng giảm.
- Thăm trục tràng thấy bóng trực tràng rỗng, có thể sờ thấy u hoặc máu theo tay trong lồng ruột.
- Cần kiêm tra bn có thoát vị, sẹo mổ bụng cũ.
3. Triệu chứng toàn thân: Phụ thuộc vào mức độ tắc, thời gian tắc, tình trạng mất nước và nhiễm độc.
4. Xét nghiệm.
a. Xét nghiệm máu:
Biểu hiện máu cô, hematocroit tăng
Rối loạn điện giải: Cl- Na+ K+ giảm
U rê máu tăng
Bạch cầu tăng
b. X Quang:
Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng: hình ảnh mức nước mức khí. Đặc điểm của mức nước mức khí cho ta phỏng đoán vị trí tắc.
Ngoài ra thấy ổ bụng mờ, viền quai ruột dầy biểu hiện có dich ổ bụng.
c. Siêu âm:
Ổ bụng có dịch, quai ruột giãn, nhu động ruột giảm
Có thể thấy nguyên nhân gây tắc: U, búi giun …
III. Chẩn đoán.
Chẩn đoán tắc ruột cơ học dựa vào các tc chính sau:
- Đau bụng từng cơn.
- Bí trung đại tiện.
- Bụng có dấu hiệu rắn bò.
- X Q có hình ảnh tắc ruột.
|
|
|
|
|
|
|
Hình ảnh mực nước mức khi trong tắc ruột |
1. Chẩn đoán vị trí tắc:
|
Tắc cao ( ruột non) |
Tắc thấp ( ruột già ) |
|
Tiến triển cấp tính , rầm rộ |
Tiến triển bán cấp, đau nhẹ |
|
Đau và nôn nhiều, sớm |
Đau và nôn ít , muộn |
|
Bí và chướng vừa |
Bí và chướng nhiều |
|
Chân rộng ( bề rộng lớn hơn bề cao) |
Chân hẹp |
|
Xếp hình bậc thang từ HS T đến HC F |
Theo khung đại tràng |
|
Chụp nghiêng mức nước mức khí phia trước cột sống |
Sau cột sống |
2. Chẩn đoán nguyên nhân theo lứa tuổi:
Nhũ nhi: thường là tật không có hậu môn, tao ruột bẩm sinh …
Trẻ bú (4 – 12 tháng ) : lồng ruột.
Trẻ lớn ( 4 – 12 tuổi) tắc ruột do giun, bã thức ăn.
Người lớn: tắc ruột sau mổ, thoát vị nghẹ, xoắn ruột ,…
Người già: K đại tràng, xoắn đại tràng Xích ma.
IV. Điều trị.
Việc điều trị nhằn hai mục đích:
- Điều trị các rối loan toàn thân do tắc gây nên.
- Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân gây tắc.
1. Điều trị nội khoa:
- Bồi phụ nước điện giải: Truyền dich dụa vào mạch, huyết áp TM trung ương, lượng nước tiểu, bù điện giải theo điện giải đồ.
- Đặt xông hút dịch dạ dày, tá tràng liên tục.
- Đặt xông hậu môn.
- Kháng sinh, trợ tim, trợ lực.
- Nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch.
2. Phẫu thuật:
Giải quyết nguyên nhân tắc phục hồi lưu thông ruột.
- Gây mê nội khí quản, vào bụng theo đường trắng giữa, xác định vị trí tắc. Khi vào bụng kiểm tra góc hồi manh tràng, nếu xẹp tức là tắc ruột non, căng là tắc ruột già.
- Chỉ giải quyết nguyên nhân gây tắc nếu ruột còn hồi phục tốt, phẫu thuật cắt đoạn ruột nếu ruột đã hoại tử. Đặt dẫn lau khi cần thiết.
VIÊM TỤY CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong, ở các nước phương Tây thì khoảng 20% bệnh nhân VTC có tiến triển nặng và trong số các ca nặng có 10-30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực. ở Việt Nam, VTC những năm gần đây cũng có xu hướng tăng, về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại từ chảy máu.
1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
– Đau bụng: là triệu chứng hay gặp (95% bệnh nhân VTC), tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau (thường không có tiền sử, nguyên nhân rõ ràng):
+ VTC do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng.
+ VTC do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi.
– Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân VTC, tuy nhiên khi bệnh nhân nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm.
-Thăm khám lâm sàng:
+ Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đỏ là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu.
+ Khoảng 60% bệnh nhân VTC có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điềm của viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử.
+ Bụng trướng, ấn đau.
+ Nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất.
+ Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang sau phúc mạc.
– Xét nghiệm amylase hoặc lipase máu: tăng > 3 lần là có giá trị chẩn đoán (amylase trở về bình thường trước lipase).
– Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrỉt tăng, các yếu tố viêm interleukin-6 tăng, CRP (C-reactive protein) tăng vào ngày thứ 2 sau VTC.
– Sinh hoá máu: ALT, bilirubin tăng trong VTC do sỏi mật, LDH tăng.
– Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng.
– Chụp bụng không chuẩn bị: loại bỏ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, các dấu hiệu khác có thể phát hiện như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy.
– Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán VTC, mức độ viêm tụy, cũng như là loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác như VTC do sỏi mật.
– Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị cao hơn trong chẩn đoán khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của VTC như là đánh giá bờ tụy, tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy.
|
Bảng 1. Điềm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên CT |
||||||||||||||||||||||||
|
– ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) tuy không có vai trò trong chẩn đoán VTC nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp VTC do tụy phân đôi (pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu VTC do sỏi, giun.
– Siêu âm nội soi (EUS) nhạy trong phát hiện VTC do sỏi. Rất ít áp dụng trong giai đoạn cấp.
1. Đau bụng; 2. Amylase hoặc lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường; 3. Có tổn thương VTC trên CT hoặc SA (trong trường hợp amylase hoặc lipase máu bình thường chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương VTC trên CT).
Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng
a. Viêm tụy cấp nhẹ: là tình trạng VTC có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục.
b. Viêm tụy cấp nặng: là tinh trạng VTC có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy).
Bảng SIRS dự báo rối loạn chức năng đa tạng hoặc VTC hoại tử khi có > 2 yếu tố (bảng 2), điểm Ranson trên 3, APACHE-II trên 8 (bảng 3) là dấu hiệu sớm VTC nặng.
|
Bảng 2. Các yếu tó tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng |
||||||||||
|
|
Bảng 3. Điểm Ranson, Glasgow, Imrie (Imrie phù hợp và dễ áp dụng ở nước ta) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
– Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ timthành sau.
– Bệnh lý dạ dày – hành tá tràng.
– Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai.
– U tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng có đau, trên CT có biểu hiện u tụy.
– Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống hoặc nhu mô tụy.
• Nguyên nhân hay gặp:
– Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật.
– Giun chui ống mật chủ, ống tụy.
– Rượu, ăn nhiều đạm.
– Tăng triglycerid máu.
– Có thai.
• Nguyên nhân ít gặp:
– u tụy.
– Thuốc: azathioprin, thiazid, metronichzol…
– Chấn thương tụy.
– Cường cận giáp trạng.
– Nhiễm trùng.
– Bệnh lý mạch máu.
– Bệnh tự nhiễm.
• Biến chứng tại chỗ:
– ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy.
– Nang giả tụy: 4 tuần sau VTC.
– Áp xe tụy, rò ống tụy vào ổ bụng.
– Tổn thương mạch máu, chảy máu.
• Biến chứng toàn thân:
– Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch.
– ADS.
– Đông máu rải rác lòng mạch.
– Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại.
– Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng.
– Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị điều trị tích cực.
– Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin, …). Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500ml/giờ. Đặt ống thông tá tràng cho thức ăn xuống ruột non cho kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
– Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ thì có thể dùng morphine.
– Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của VTC, calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ, tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của VTC nên định lượng lại và điều chỉnh khi VTC ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương.
– Kháng sinh: trong trường hợp VTC nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, tuy nhiên trong các ca VTC nặng đặc biệt là trường hợp VTC hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như metronidazol, quinolon, cephalosporin thế hệ 3, imipenem.
– Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị.
– CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ đẻ có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây VTC cấp cứu.
2. Điều trị viêm tụy cấp nặng (tại đơn vị điều trị tích cực: ICU)
– Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176mmol/l) bệnh nhân cần được chuyển đến ICU.
– Một số dấu hiệu có thể nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển ICU: béo phì BMI > 30, vô niệu: lượng nước tiểu < 50ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.
– Tại ICU có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa.
Bồi phụ dịch mức tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng.
Nâng huyết áp; suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy; suy thận: lọc máu.
– Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân VTC hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi VTC hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao.
3. Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn
– Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh:
+ Gram (-): carblpenem, íluoroquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol.
+ Gram (+): vancomycin điều trị kháng sinh dài ngày 3 tuần.
– Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử + dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT.
4. Điều trị viêm tụy cấp có ổ hoại tử vô khuẩn
– Thời điểm 2-3 tuần đầu.
– Các biện pháp: phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, nếu trường hợp có dò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.
Định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sĩ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát.
– VTC do sỏi, giun ống mật chù: ERCP tiến hành sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại.
– Trường hợp nghi ngờ VTC do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc Fugacar, Zentel, …Top of Form
